“Ilustración Médica” en congresos oftalmológicos europeos (2013), y un tributo a Jean Descemet.

Recientemente se celebraron los congresos europeos de la ESOPRS y el EUCORNEA, en los que Ilustración Médica tuvo oportunidad de participar en el diseño de presentaciones.

El 32º congreso de la Sociedad Europea de Cirugía Oftálmica Plástica y Reconstructiva (ESOPRS) se realizó este año en Barcelona, del 19 al 21 de septiembre. El jueves 19 de septiembre tuvo lugar la sesión del curso previo dedicada a “The anophthalmic socket; volume, motility, symmetry” en la que participó la Dra. Estrella Fernández, especialista de cirugía oculoplástica del Hospital Clínic de Barcelona (y mi antigua compañera de residencia, de la que aprendí una barbaridad), con una conferencia sobre el manejo oculoplástico del ojo ciego.

El tema es que a los que nos dedicamos a cirugía orbitaria nos suelen enviar los pacientes con ojos perdidos, con poca o nula visión, consecuencia de traumatismos o bien de larga enfermedad. Las más de las veces se nos remite a estos pacientes con la intención de extirpar el ojo inútil y sustituirlo por uno protésico. En la conferencia de la Dra. Fernández se muestran las múltiples opciones terapéuticas para estos casos aparte de la evisceración o la enucleación del globo ocular. La decisión depende en primer lugar del dolor y las molestias que cause el ojo afectado: primero deben tratarse las causas de este dolor y en segundo lugar se buscará la mejoría cosmética del paciente. Para mejorar la estética se puede adaptar una prótesis sobre el propio ojo, o bien una lente corneoescleral o una lentilla tintada. En aquellos casos donde el dolor persiste a pesar del tratamiento, o la alteración cosmética es muy importante se procede a la evisceración del globo y reconstrucción de la cavidad anoftálmica con implantes orbitarios y posterior adaptación de prótesis. Moraleja: la evisceración no es la primera opción de tratamiento del ojo perdido, sino una de las últimas, tras las opciones de tratamiento conservador. Vamos, que siempre hay tiempo para realizar tan radical intervención.

Aquí os dejo un extracto de la presentación de la Dra. Fernández en la que tuve el placer de colaborar (disponible en authorsream, en slideshare, en slideserve y en calameo).

En este mismo congreso ESOPRS 2013 presentamos un par de casos de interés del Hospital Parc Taulí, donde trabajo. Un caso lo presentaron mis resis, las doctoras N. Gutiérrez y E. Gallardo: se trató de una osteomielitis orbitaria por Stenotrophomonas maltophilia, cosa extraordinariamente inusual. El otro caso se llevó junto con las doctoras Cardesín y Escamilla, de ORL: presentamos un vídeo de la extracción por vía endoscópica nasal de un cuerpo extraño orbitario en contacto con la pared orbitaria medial, cerca del ápex. Una caña de vídeo, la verdad.

Otra colaboración internacional fue para EUCORNEA, la Sociedad Europea de Córnea y Superficie Ocular. Este año celebró su reunión anual en Amsterdam, el 4 y 5 de octubre. En el Curso II: “What can go wrong in Lamellar Surgery” del viernes 4 de octubre participó el Dr. Antoni Sabala Llopart, corneólogo y jefe de servicio del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, con la presentación “Most common complications in DSAEK” para la que hice algunas ilustraciones originales.

Durante la última década se ha ido extendiendo el uso de técnicas de trasplante lamelar de córnea, es decir, trasplantes parciales donde se recambia la capa afectada de la córnea en vez de recurrir a un trasplante completo (queratoplastia penetrante). Por ejemplo, si el problema es una opacidad del estroma pero el endotelio funciona adecuadamente, se puede extirpar todo el estroma hasta la membrana de Descemet y colocar un injerto de donante sin endotelio, lo que reduce las posibilidades de rechazo y fallo primario del injerto. Esta técnica se llama DALK (deep anterior lamellar keratoplasty).

Más virguería aún, si cabe, son los trasplantes lamelares endoteliales, donde sólo se sustituye el complejo endotelio-membrana de Descemet. Esto está indicado en casos de insuficiencia endotelial (recordemos que esta capa de la córnea es la encargada de extraer agua del estroma para que permanezca transparente) pero con un estroma y un epitelio en buenas condiciones. Las indicaciones habituales son la queratopatía bullosa y la distrofia de Fuchs. Básicamente hay dos técnicas de trasplante endotelial: DSAEK y DMEK (vaya siglas se gastan los corneólogos).

Comparación entre los injertos de DMEK y DSAEK para transplante endotelial corneal.

Comparación entre los injertos de DMEK y DSAEK para transplante endotelial corneal.

En la DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) el endotelio se sustituye por un lentículo de la cara interna de la cornea incluyendo una fina capa de estroma. En cambio, en la DMEK (Descemet membrane endotelial keratoplasty) se despega la Descemet-endotelio del donante, sin estroma, con lo que es un injerto más fino. Cada técnica tiene sus ventajas, desventajas y casos idóneos para aplicarse. Las complicaciones más frecuentes son el desprendimiento o descentramiento del injerto y su fallo primario; menos frecuentes son los episodios de bloqueo pupilar por la burbuja de aire en cámara anterior y el rechazo del injerto.

Bueno, ya sabéis que Ilustración Médica proporciona asesoría sobre presentaciones eficaces, diseños atractivos y elaboración de ilustraciones a medida, originales, no manidas y pixeladas como las que rulan por internet.

Para acabar creo conveniente hacer memoria de Jean Descemet, origen del epónimo de la membrana basal endotelial de la córnea y del que derivan términos como descemetocele o descemetorrexis. Tan común es usar este nombre en oftalmología que muchos descuidados lo escriben en la historia clínica con irrespetuosa minúscula. Es realmente difícil encontrar información biográfica de Descemet, facsímiles de sus obras o tan siquiera un retrato suyo.

Jean Descemet nació en París el 20 de abril de 1732 y allí mismo falleció en 1810. Allí también presentó su tesis doctoral médica en 1758: “An sola lens crystallina cataractae sedes”,  donde además de anatomía del cristalino y de las cataratas hablaba de esa capita que se separaba del interior de la córnea y que “envolvía el humor acuoso”. Expande su descripción al respecto en otra publicación de 1768, “Memoires et observations sur la choroïde”. Poco más se puede decir de su vida; dio clases y ejerció en París, dedicado a la botánica y a la oftalmología.

Para completar la oscura figura de Descemet resulta que el descubrimiento de su famosa membrana le fue disputado por un colega de la Facultad de París, Pierre Demours, también dedicado a la oftalmología y oculista del Rey. Pierre Demours nació en Marsella en 1702, se graduó en Aviñón en 1728, se afincó en París como ad latere del jefazo Dr. Petit y falleció en 1795. Su dedicación a la oftalmología fue continuada por su hijo (tenido a los 60 años) Antoine Pierre Demours (1762-1836) autor del extenso e ilustrado Traité des maladies des yeux. Actualmente los Demours resultan bastante desconocidos para los oftalmólogos.

Retrato de Pierre Demours que aparece en el tratado oftalmológico de su hijo. A la derecha facsímil de la disputa contra Descemet.

Retrato de Pierre Demours que aparece en el tratado oftalmológico de su hijo (gallica.bnf.fr). A la derecha facsímil de la disputa contra Descemet.

El viejo Demours había publicado en 1741 sus “Observations sur la cornée”, y en el Journal de médicine, chirurgie, pharmacie, tomo XXXIII, de 1770, Demours publicó el artículo “Nouvelles réflexions sur la lame cartilagineuse de la cornée pour servir de réponse à la lettre de M. Descemet” (ver aquí). Describe la membrana interna de la córnea como una capa “más adosada que adherida”, que se continúa muy adelgazada sobre el iris y los procesos ciliares y vuelve a engrosarse en la cara anterior del cristalino, es decir, como si fuera una bolsa que encierra el humor acuoso, cosa que sabemos tan errónea que mueve a risa. Donde sí tuvo intuición fue en adjudicarle a la membrana un papel en la transparencia corneal, al “evitar la maceración” por el humor acuoso.

No acaba aquí la incógnita sobre el descubrimiento, pues el anatomista Hyrtl cita como primer descriptor del revestimiento corneal al inglés E. Duddel en su obra “Disease of the horny coat of the eye” de 1729. En fin, Duddel, Demours, Descemet… se podría llamar membrana D y dejarlo así. Otra D a añadir sería la de Harminder Dua, quien anda vendiendo su reciente descubrimiento de la pre-Descemet o capa de Dua.

Estas historias sobre Descemet están en el libro The dawn of modern Medicine de Albert Buck, de 1920.

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