No me gusta el «videowall» en los congresos

Ni estoy seguro de que éste sea el nombre técnico. Me refiero a la moda creciente en eventos médicos de usar una pantalla de proyección dividida donde se mete un close-up de la cara del conferenciante, logos institucionales, de patrocinadores y demás chucherías, y en un rincón de la pantalla dejan un trozo para las diapositivas.

No sé bien el nombre formal de este tipo de proyecciones; en internet veo jerga de audiovisuales, como blending projection, edge blending, procesadores PiP, sistemas Folsom, videomapping y demás términos que los obsoleters como yo no pillamos. Estos sistemas complejos de proyección multientrada tienen gran potencial y logran resultados espectaculares, pero hay que mesurar sus indicaciones, como todo en la vida.

Videowall y esas cosas

Las proyecciones multientrada son como las pantallas de los informativos, con múltiples fuentes de información simultánea. En un auditorio de congresos se puede proyectar con un layout multientrada (uf, cómo estoy de cosmopaleto hoy) a través de un proyector común previo paso por un software que haga la mezcla de las fuentes, o bien usando pantallas LED de gran formato. Estos sistemas permiten usar pantallas muy largas, enormes, incluso con curvatura envolvente. El sistema edge blending coordina varios proyectores en paralelo con superposición de los bordes de la proyección para abarcar una gran longitud de pantalla.

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Pantallaco enorme y envolvente, con mucho potencial para eventos. El efecto de proyección continua se logra yuxtaponiendo varios proyectores (tres en este caso) con una estrecha superposición de sus bordes colindantes. Foto vía www.audiovisualstudio.es.

Son muchas las cosas que pueden juntarse en una proyección de este tipo: diversas señales de video, sea en directo o de archivo, imágenes fijas, animaciones flash o HTML5, señal de pantallas de ordenador, feed de redes sociales en tiempo real, rótulos fijos o con desplazamiento, reloj/cronómetro, moscas, etc.

Por qué no me gustan

Dejo claro que no me gustan estos sistemas para conferencias y eventos específicamente médicos/científicos. La razón: EL RUIDO VISUAL. La mayor lucha que tengo al asesorar y enseñar los principios del diseño de presentaciones es el control del ruido —véase esta entrada sobre el tema—, pues es el principal vicio que daña la comunicación científica.

El ruido de fondo hace que la señal comunicativa tenga menos fuerza, llegue peor y sea menos aprovechada por los oyentes. El control del ruido implica aumentar al máximo la señal del mensaje principal y reducir en lo posible los elementos de distracción, de relleno, de adorno o cualquier cosa que ensucie o compita con el mensaje.

En una conferencia que emplea proyección multientrada las diapositivas están enmarcadas en un entorno con señales secundarias que rivalizan con el contenido de la diapo, sean logotipos institucionales o comerciales, lemas, adornos luminosos supermodernos o entrada de video con el careto del ponente a una escala dermatoscópica.

Ello casi siempre significa reducir las dimensiones de la diapositiva para encajarla en tal escenografía. Los marcos sueles ser llamativos, brillantes, un derroche de longitudes de ondas electromagnéticas. Con frecuencia el mosaico elaborado por los técnicos prevé solamente diapositivas en formato 4:3, en contra de la tendencia afortunadamente creciente del diseño panorámico.

Tal añadido de ruido externo a la presentación es la guinda al propio batiburrillo que abunda en las diapositivas que traen los conferenciantes; porque, claro, resulta que todavía son legión los que no se han leído el ebook Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina y aun así osan subirse a la tarima a hablar en público. Luego pasa lo que pasa, carajo.

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Algunos ejemplos comentados

Son fotos sacadas de internet, con sus vínculos a las fuentes originales.

Este es un modelo de librillo, con la presentación insertada en un marco luminoso. Es una pantalla LED con más brillo que un proyector de cañón habitual; ese espacio muerto pero brillante del marco es una fuente de fotones no deseados para los ojos de los asistentes. En este caso no hay demasiados elementos de distracción alrededor de la diapositiva, aunque no deja de ser ruido visual.


Aquí vemos al ilustrísimo y nunca bien ponderado Dr. Jaume Crespí durante su conferencia —merecedora del premio a la mejor comunicación— en el XXI Congreso de la SERV. Aquí la proyección elegida por la organización tiene bastantes problemas: no es una pantalla demasiado grande, se le roba una cuarta parte de la superficie a la diapositiva para añadir abundante ruido visual (logos y lemas institucionales, figura geométrica degradada en el fondo) y una señal de video que curiosamente está a escala 1:1 respecto al orador. La diapositiva está en formato 4:3, pero si un ponente aparece con diapositivas en 16:9 ¿qué se hace? ¿Quedaría una proyección más pequeñita de las diapos?

Este mismo layout fue utilizado por la SERV para las grabaciones de las ponencias a través de una aplicación, cosa ésta digna de elogio y que creo imprescindible si se quiere sacar más partido a los congresos. Allí sí que tiene sentido una ventana con el video del ponente.


En serio, ¿este pasticho tiene alguna ventaja sobre una simple diapositiva en formato panorámico? ¿Es necesario ver al orador tan grande? ¿Debe estar el nombre del evento, su lugar y fecha proyectados durante todo el día? Será para que nadie se despiste de dónde está…


Algo similar en este caso, donde la pantalla es panorámica pero se destina un tercio al close-up del orador y la diapo se reduce a 4:3.


Pantalla muy larga con proyección duplicada. Esto es útil en salas muy anchas donde el público de los laterales vería sesgada una proyección única central. El fondo es oscuro y el video del ponente no resta espacio a las diapos. Fuera de la pantalla sí que hay toda suerte de elementos ruidosos.


A diferencia del caso anterior, aquí la doble proyección está sobre un fondo muy luminoso y cuyo tercio central está desperdiciado con el más absoluto ruido. Si de mí dependiera, preferiría una doble proyección con formatos 16:9 que ocupen la mayor superficie de la pantalla, con un marco oscuro y sin fruslerías.


Otra pantalla larga, con la mitad destinada a la diapositiva —que en este ejemplo ya tiene su propio ruido interno— y una enorme señal de video. No está mal que la imagen del ponente aparezca aumentada, pues en una buena conferencia el ponente es, en realidad, más importante que el PowerPoint; ahora bien, tan colosal ampliación del orador solo se justificaría en auditorios muy grandes.


Este ejemplo es de nota. Una pantalla gigantesca y de buena calidad visual, pero lo que han vertido dentro no tiene sentido: fondo recargado de cosas, logos en cada esquina, gran imagen del orador —puede estar justificada en ese contexto— y, lo peor, la diapo está reducida a la mínima superficie y enmarcada como si se estuviera viendo dentro de un ordenador (!). Ya si eso envíame la presentación y la veo mejor desde mi portátil, leñe. Es un desperdicio de superficie aunque, viendo la diapomierder proyectada, tampoco se pierde mucho.


A ver, ¿dónde se focaliza la atención en esta pantalla? En cualquier sitio menos en la diapomierder, que tiene una intensidad de señal bajísima. Aquí quizás se justifica la figura aumentada del presentador —que tiene el mismo tamaño que el atril.

Buenos usos de las proyecciones mixtas

Cuando veo esas pantallas infinitas, anchísimas y con tanto potencial tecnológico, me imagino cómo podría aprovechar toda su superficie para fines didácticos, para hacer un perfecto apoyo visual al servicio de la conferencia. Se podrían explicar divinamente procesos complejos, líneas de tiempo o animación de secuencias sacando partido a la longitud de la pantalla.

¿Por qué no un sistema de proyección de doble diapositiva? Quiero recordar aquí a mi Maestro, el neurooftalmólogo Rafael Muci-Mendoza, quien lleva varias décadas dictando cursos sobre fondo de ojo para internistas y médicos no oftalmólogos. Ahora no sé cómo proyecta las diapositivas, pero cuando hice estos cursos en los años 90 el Maestro ponía dos proyectores con sus respectivos carruseles de filminas y proyectaba en paralelo, aprovechando toda la pared del auditorio. Es algo fácilmente factible de emular hoy, bien sea mediante una diapositiva de tamaño doble-panorámico o dos presentaciones proyectadas en paralelo, con o sin edge blending.

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Una proyección superpanorámica con «edge blending» puede elevar la efectividad e impacto del apoyo visual en una conferencia científica. Imagen vía www.screeninnovations.com.

Otro momento de un congreso donde pueden ser útiles estos collages es en las «mesas redondas», foros y actividades participativas. En estas modalidades la presentación de apoyos visuales es puntual y se puede compatibilizar con primeros planos de quienes charlan; la participación de los asistentes se puede mostrar mediante resultados de encuestas o comentarios en directo a través de redes. Estas cosas pueden hacer más llevaderas al público las tertulias de carajillo en que se convierten, a veces, estas mesas que nunca son redondas.

Si los organizadores desean poner fuegos de artificio audiovisuales, pueden aprovechar las pausas entre presentaciones para proyectar chucherías llamativas. Basta con una clásica cortinilla de separación, pero si los organizadores quieren epatar, que aprovechen los ratos muertos para ello, vamos, como si quieren hacerle un videomapping entero al auditorio.

Otra situación donde es útil la proyección mixta con careto del ponente: cuando no todo el público está presente en el recinto, sea porque hay salas anexas para alojar a más asistentes o cuando se retransmite a distancia (webinars, MOOC, videoconferencias, etc.), o en locales muy grandes sin una pantalla principal proporcionada, donde haya que recurrir a pantallas secundarias repartidas.

También para la retransmisión de un evento externo a un público que lo mira desde un auditorio, por ejemplo cursos con cirugía en directo. Aquí los efectos televisivos multipantalla sí casan bien.

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Inteligente uso de doble pantalla en un evento de cirugía en directo. En una se transmiten las acciones quirúrgicas y en la otra se muestra en tiempo real el monitor de radiología intervencionista. Vía sono.es.

Quizás el sitio natural de estos artilugios sea en los pasillos del palacio de congresos, para reunir informaciones de interés, retransmisión de actividades, anuncios, etc. O en los estands de las casas comerciales para aplicarlos al más puro y efectista marketing para el que se han inventado estos trucos de ilusionismo.

Entiendo que los organizadores de eventos y sus patrocinadores quieran estar a la última moda incorporando nuevas tecnologías y que las empresas de audiovisuales las ofrezcan, pero su uso debe ser mesurado y, cuando toque hablar de ciencia, pues a concentrarse y a hablar de ciencia sin tonterías.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Trucos para PowerPoint: marcadores de vídeo

He aquí uno de esos botones que suelen pasar desapercibidos dentro de los menús de comandos de PowerPoint: “Agregar marcador”, en la pestaña de Reproducción de video. Los marcadores son señales que se colocan en la línea de tiempo de un video para localizar momentos específicos con rapidez y facilidad.

Supongamos que en una presentación incluimos un video largo pero que no se va a mostrar completo, sino solo fragmentos del mismo. Una opción perfecta es editar el video en un programa adecuado (desde el pedestre Windows Movie Maker hasta los profesionales Adobe Premiere Pro, Pinnacle Studio o Final Cut, pasando por iMovie o Filmora, por poner unos ejemplos). Así, cada segmento de interés se podrá colocar en su diapositiva con la seguridad de controlar su contenido y duración. Pero ello requiere trabajo y no todos tienen el software, los conocimientos técnicos o el tiempo para editar videos.

El propio PowerPoint ofrece la posibilidad de recortar parte del video, al principio o al final; el problema es cuando se quieren sacar fragmentos del medio.

Lo que suele suceder en estos casos, cuando el conferenciante es persona descuidada, es que el video acaba proyectado entero y aburriendo al personal. O que el presentador comienza a adelantar y a retrasar manualmente el video a la caza de los segmentos de interés, que con suerte serán encontrados. Aquí es cuando interesa utilizar los marcadores de video.

marcadores de video en powerpoint

Los comandos para insertar marcadores de video están en la pestaña “Reproducir” (1). En la línea de tiempo se determina el punto donde quiere señalarse mediante un marcador (2) y se pulsa el botón “Agregar marcador” (3). Los marcadores aparecen como círculos en la linea de tiempo.

Cómo introducir marcadores de video

Lo primero, obviamente, es tener el archivo de video insertado en la diapositiva y comprobar que funciona correctamente. Lo siguiente es reproducir el video dentro de la diapo y detenerlo en el momento que interesa. En la pestaña “Reproducir” de los menús de video está el botón “Agregar marcador”; al pulsarlo veremos que aparece un circulito en la línea de tiempo justo en el fotograma seleccionado: ese es el marcador. Se pueden introducir tantos marcadores como sea necesario. Para eliminar un marcador basta con seleccionarlo y pulsar el botón “Quitar marcador” de la barra de herramientas.

Los marcadores en acción

Se podrán usar los marcadores dentro de la línea de tiempo cuando la diapositiva esté proyectada a pantalla completa y se reproduzca el video. Para que la línea de tiempo aparezca hay que pasar el cursor sobre el área del vídeo. Serán visibles los círculos de los marcadores y bastará con pulsar sobre un marcador para saltar al segmento del video que interesa mostrar. Así de fácil y limpio.

Marcadores de audio

Todo lo explicado antes se aplica exactamente igual con los archivos de audio insertados en una diapositiva. Se pueden añadir marcadores en la línea de tiempo y después buscarse durante la presentación. No es muy frecuente meter pistas de audio en conferencias científicas, pero está bien conocer este truco.

Imagino que en una conferencia musicológica donde se analice una composición puede ser sumamente útil marcar puntos en la pista de sonido.

Precauciones con el uso de marcadores

Demos por sentadas las precauciones comunes para los archivos multimedia dentro de PowerPoint: que el ordenador desde donde se presente cuente con los códecs para reproducir el video, que el archivo de audio/video esté incrustado dentro del fichero de PowerPoint —o si no está incrustado, que esté correctamente enlazado con una ruta de acceso concisa—, que el tamaño y las proporciones sean correctas y, muy especialmente, probar con antelación el buen funcionamiento de la proyección in situ.

La única precaución que concierne a los marcadores es que el orador debe poder maniobrar en la pantalla mediante ratón, trackpad, mando con cursor incluido o pantalla táctil. Si se encuentra con esos atriles que únicamente tienen un cacharro con dos botones para adelante y atrás resultará muy incómodo para el ponente pedir verbalmente a los chicuelos de audiovisuales que le pinchen en tal o cual marcador, si es que se enteran de qué va el tema.

Los marcadores de video están disponibles en PowerPoint tanto de PC (al menos desde la versión 2007) como de Mac. En Keynote no he encontrado una herramienta similar.

En resumen, los marcadores son una herramienta muy práctica para señalar puntos concretos dentro de un video o pista de audio sin necesidad de editar el archivo multimedia.

Por cierto, ¿aún no has leído el ebook Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina? ¡Anda, y así esperas que te salgan bien las charlas! Si es que…

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“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Sobre calcos médicos, again

Existen en Twitter numerosas cuentas sobre idioma y ortografía; recientemente me topé con las de @PatiOrtografico, @ElCorrectorDeTV y la tronchante @Cosmopaletation, ávidos rastreadores de meteduras de pata lingüísticas en las redes sociales, especialmente desde los medios de comunicación. Abruma ver la cantidad de erratas que los profesionales de la información cometen en su oficio y la de burradas que los usuarios comunes perpetran sin pudor. El twitter de Cosmopaleto está especializado en la denuncia de los calcos absurdos y anglicismos sin sentido que contaminan profundamente el idioma de uso diario. Con bastante mala baba, Cosmopaleto imita el estilo tan habitual en revistas como Cosmopolitan, plagadas de patadas al correcto castellano, y utiliza con ironía el término obsoleters para referirse a los que aún hablamos y escribimos a la antigua usanza.

En Medicina abundan los cosmopaletismos, préstamos y calcos innecesarios del inglés, usados irreflexivamente en detrimento de las palabras que ya tenemos en nuestro idioma para decir lo mismo. El origen obvio de esta mala praxis lingüística está en la constante lectura de textos especializados en inglés, cosa necesaria para que los médicos estemos al día en nuestro oficio. Los préstamos entre idiomas están justificados cuando no hay traducción posible o cuando el término extranjero define muchísimo mejor el concepto que cualquier combinación en la propia lengua. Por lo demás son una tontería.

Es un error la pretensión de justificar los anglicismos bajo el argumento de que «así es como aparece en la literatura especializada». Calcos absurdos hay en Medicina para aburrir; en este blog ya lo hemos discutido antes (1, 2, 3, 4) y hoy tocan unos cuantos ejemplos más.

Tidal

En quirófano no es raro escuchar a los anestesistas hablando de ajustar el «volumen tidal», cosa que instintivamente me hace levantar la cara del campo operatorio como si fuera un suricato. En inglés tide es ‘marea’ y tidal es ‘relativo a las mareas’. Este volumen «de marea» o tidal volume no es más que aquello que en nuestros bien traducidos libros de fisiología se denomina «volumen corriente», es decir, ese medio litro de aire que entra y sale de los pulmones con cada inspiración y espiración normal.

pantalla ventilador anestesia

Pantalla de un equipo de anestesia general. El parámetro Vt, aquí ajustado a 600 ml, indica el volumen corriente respiratorio. Vía www.ijaweb.org.

El ajuste del volumen corriente es importantísimo durante la anestesia general, pues el respirador se encarga de insuflar aire en los pulmones en un volumen y a una presión precisos para mantener la correcta oxigenación sanguínea.

Todos los estudiantes de medicina aprenden lo de volumen corriente cuando estudian fisiología respiratoria. Es el término apropiado e inequívoco en español, por ello no hay justificación posible para que anestesistas, neumólogos y espirometristas percudan su elocuencia con lo de tidal. Leñe.

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Para demostrar que el calco existe: pantalla de equipo de anestesia en uno de los quirófanos que frecuento, con la interfaz en castellano, se supone.

Tiltar

Bien sabéis, lectores avezados en la lengua inglesa, que tilt significa inclinación o inclinar, según se use como sustantivo o como verbo. Sinceramente, ¿hay alguna razón humana, divina, judicial o filosófica para inventarse el palabro tiltar, cuando existe ‘inclinar’ y toda su sinonimia?

He tenido oportunidad de oír tal aberración, no pocas veces, saliendo de las fauces de oftalmólogos: «La lente intraocular ha quedado tiltada». Y yo aprieto la mano en el bolsillo para que no salga expelida rumbo al bofetón.

El tilting aparece en la literatura médica en inglés sobre todo para referirse al desequilibrio de uno o más componentes que deben estar alineados, como en los elementos ópticos del ojo, estructuras osteoarticulares o dentales. En neurooftalmología se oye el término en el «tilted optic disc», disco oblicuo o inclinado, que describe la apariencia sesgada de la papila óptica en ojos de altos miopes debido al peculiar ángulo de inserción del nervio en el globo; también está la «ocular tilt reaction» o respuesta de inclinación ocular, mecanismo que conecta la información del oído interno con los músculos oculares para ajustar la posición de los globos ante movimientos de inclinación de la cabeza; este reflejo se asocia con una anomalía también harto conocida por su anglicismo: skew deviation o desviación oblicua.

No hay que ahondar demasiado en que decir tiltar o tiltado es una abominación criminal y un cosmopaletismo de primera categoría.

Flop, flop, floppy

floppy eyelid

Síndrome de laxitud palpebral. Es notoria la elasticidad del párpado, que se evierte fácilmente y muestra una conjuntiva alterada.

Aquí me acuso de haber pecado, pues en mi especialidad, cirugía oculoplástica, existe una entidad relativamente frecuente que en las publicaciones inglesas se llama «floppy eyelid syndrome». Y allí nos vemos los iniciados hablando del floppy y operando casos de floppy. Este «síndrome de laxitud palpebral» o de «párpado laxo» se distingue de la laxitud propia de los párpados seniles porque aparece en personas de menos edad, más en hombres, obesos, roncadores o con apnea obstructiva del sueño. Los afectados tienen párpados como de chicle, que se estiran extraordinariamente y ocasionan alteraciones en la superficie ocular. Una de estas alteraciones es la pérdida de células caliciformes de la conjuntiva.

En inglés las caliciformes se llaman goblet cells, literalmente «células copa». Alguna vez he presenciado con terror a un experto hablando de «células de Goblet», como si aquello fuera un epónimo. Así que ni floppy, ni goblet, ni leches.

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Córneas burbujeantes

Cuesta mucho que las nuevas técnicas adapten los nombres de las publicaciones en inglés a los idiomas locales. En el caso de los trasplantes corneales, actualmente existen diversas técnicas para trasplantar capas concretas de la córnea en vez de la clásica queratoplastia penetrante. Los nombres de estos procedimientos son largos y se conocen más por sus siglas inglesas: DALK, DMEK o DSAEK, por ejemplo. Hay que reconocer que estas siglas en castellano (QLAP, QEMD, QEDMD) resultarían poco reconocibles por los oftalmólogos.

Una maniobra común en estas intervenciones es inyectar aire en la cámara anterior o en el propio estroma corneal; de ahí vienen términos como big bubble, bubbling o rebubbling. Los especialistas de esto incluyen en su jerga cositas como “bublear” y “rebublear”. Ciertamente, la traducción literal sería ‘burbujear’, pero esa palabra tiene la connotación de hacer burbujas múltiples y continuas, diferente de la inyección de una única burbuja de aire. Quizás bastaría con decir inyección y reinyección de aire, en vez de blubblinbluses.

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Queratoplastia lamelar endotelial tipo DMEK. La inyección de aire ayuda a extender el injerto y, posteriormente, a adherirlo a la superficie posterior de la córnea.

Otra moderna intervención corneal es el cross-linking para el tratamiento de queratocono y otras formas de ectasia. Consiste en crear enlaces laterales entre residuos de lisina del colágeno mediante la aplicación de riboflavina y luz ultravioleta, lo que aumenta la rigidez y la resistencia del estroma corneal. Lo de cross-linking es fácilmente traducible como ‘entrecruzamiento’ o como ‘reticulación’, por lo que no habría necesidad del anglicismo y menos hablar de crosslinkear una córnea.

Vaya injuria

Un calco por demás infame es usar ‘injuria’ como traducción directa de injury, cuando se quiere decir ‘lesión’ o ‘daño’. Así se leen lindezas como «efecto de la injuria hipóxica». El término ‘injuria’ se usa en el sentido de agravio o ultraje, incluso de calumnia, si bien en la tercera acepción del DRAE indica que es «daño o incomodidad que causa algo», aunque eso dista del concepto de lesión orgánica propio de los procesos fisiopatológicos.

La importancia de los expertos

Las figuras de autoridad en los distintos campos científicos no solo tienen el deber de investigar y difundir los avances en sus áreas, sino que tienen la obligación de comunicarlos bien. Ello requiere un uso correcto del lenguaje.

Cuando una de estas figuras habla en un congreso nacional e introduce las últimas novedades del mundillo tiene la opción de ajustar los nuevos conceptos a nuestro idioma (aunque, por supuesto, haga referencia a los términos publicados en inglés) o bien hacer el cosmopaleto y entregarse a spanglishismos poco elegantes.

Recuerdo un caso espantoso en el que un señalado experto conferenciaba sobre la proliferación vitreorretiniana (PVR, en inglés VRP) y, aparte de mezclar diapositivas en español e inglés indiscriminadamente, pronunciaba PVR como «pi-vi-ar». ¿Eso qué cojones es?

Recomendación: Fernando A. Navarro (@navarrotradmed), traductor especializado en lenguaje médico y coordinador del blog Laboratorio del lenguaje en Diario Médico, es autor del Libro rojo: diccionario de dudas y dificultades de traducción del inglés médico, disponible bajo suscripción en la web de cosnautas.com. Es una utilísima fuente referencial para intérpretes y traductores de textos médicos y, también, para médicos que quieran aclarar sus incertidumbres lingüísticas.

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Los ojitos de los astronautas

[Material complementario de la conferencia incluida en el X Curso de Neurooftalmología del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, 17 de febrero de 2017.]

Los retos más significativos para la colonización humana del espacio se relacionan con la manera de mantener vivos y sanos a las personas que abandonen nuestro planeta. Agua, alimento, oxígeno, temperatura, efecto de la microgravedad, efecto de la radiación cósmica, disponibilidad de medios para diagnosticar y tratar enfermedades… Todas las funciones fisiológicas se trastornan en el espacio y deben readaptarse a las nuevas circunstancias, pues a fin de cuentas somos organismos delicados, acostumbrados a un margen estrecho de temperatura, presión, humedad, etc.

La medicina astronáutica tendrá cada vez más relevancia, a medida que sean más los humanos que salten sobre la línea de Kármán. Los astronautas actuales son a la vez investigadores e individuos estudiados, gracias a los cuales cada especialidad médica puede conocer cómo influyen en su área las durísimas condiciones del espacio. Aquí comentaremos algunos aspectos concernientes a la oftalmología espacial.

Efectos generales de los viajes espaciales en la salud

astro_mesa-de-trabajo-2mdpiEfectos de aceleración/desaceleración: la salida y la entrada de la atmósfera terrestre implican grandes fuerzas de empuje sobre la tripulación. El cohete debe acelerar rápidamente hasta superar los 40.000 km/h (11,2 km/s, velocidad de escape) y ello afecta a la homeostasis circulatoria y al sistema vestibular, además de los aspectos traumatológicos del trasteo espacial.

astro_mesa-de-trabajo-3mdpiEfectos de la microgravedad: son los más estudiados y afectan prácticamente a todos los aparatos y sistemas del cuerpo. Nuevamente es el sistema vestibular el primero en sentirse desorientado, pero también el primero en adaptarse. El bombeo cardíaco, la tensión arterial y la filtración renal deben acondicionarse a la microgravedad. La pérdida de masa ósea y muscular es ampliamente conocida y proporcional al tiempo de estadía en órbita.

astro_mesa-de-trabajo-4mdpiEfectos de la radiación: señores, el Universo es radiactivo, sin la protección de la atmósfera y de la magnetosfera estaríamos fritos hasta la raspa. Radiación UV, rayos X, rayos gamma, viento solar, lluvias de neutrinos, radiación cósmica galáctica y radiación de Cherenkov. Ríete tú del wifi… Los efectos de todos estos tipos de radiación son conocidos en modelos experimentales terrestres, por accidentes nucleares y por los resultados de la radioterapia, pero el riesgo de exposición en astronautas aún no está del todo establecido.

astro_mesa-de-trabajo-5mdpiEfecto sobre ritmos circadianos: la pérdida de los ciclos día/noche puede alterar múltiples sistemas, sobre todo endocrino y neurológico.

Acerca de los cambios oftalmológicos, nos centraremos en su relación con la microgravedad y la radiación espacial.

La presbicia de los astronautas

Los viajeros espaciales no son chavalitos de veinte años, sino gente ya rodada, con una media de edad entre 45 y 50 años. Por tanto, todos son présbitas. Un hallazgo repetido en las tripulaciones espaciales es el aumento de la presbicia durante la estancia en microgravedad.

El 60 % de los astronautas refiere algún tipo de síntoma visual durante el viaje y el más frecuente de ellos es la dificultad de visión próxima, que obliga a usar dioptrías adicionales a las que llevan en sus gafas terrestres. De hecho ya es un protocolo estándar que los destinados a la Estación Espacial Internacional (ISS) porten gafas supletorias con mayor poder dióptrico. El debilitamiento de la visión próxima se hace más notorio a medida que se alarga el tiempo de estancia en la ISS.

¿Por qué pasa esto? Se debe a que el ojo es un globo lleno de agua, que por detrás tiene un tubo lleno de agua que envuelve al nervio óptico y que a su vez se conecta con un compartimiento lleno de agua, el neuroeje, donde flota el cerebro y la médula espinal. La microgravedad altera los compartimientos hídricos, como veremos a continuación.

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El agua flota en el espacio (y dentro del cuerpo)

Todos hemos visto videos de astronautas jugando con burbujas de agua como si fueran pelotas. El agua no se derrama en el espacio, sino que se mantiene unida en forma de globo gracias a la tensión superficial. De hecho, las lágrimas de un astronauta no bajan por su mejilla, sino que se quedan bailando sobre la córnea y pueden dificultar su capacidad visual, como cuenta el astronauta canadiense Chris Hadfield en este video.

El agua corporal también sufre importantes cambios, pues se pierde el gradiente hidrostático cabeza-pies que existe en gravedad terrestre. En microgravedad el fluido tiende a concentrarse en tronco y cabeza, mientras se reduce en los miembros. El corazón debe apañarse para hacer frente al aumento de la volemia torácica y a los cambios en la resistencia periférica.

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Estos cambios fluídicos también afectan al agua intraocular y al líquido cefalorraquídeo (LCR). Los líquidos del ojo son principalmente el humor acuoso, el vítreo y la sangre que circula por los plexos de la úvea. En microgravedad aumenta la presión venosa cefálica y ello congestiona la vasculatura uveal y aumenta la presión venosa epiescleral; como resultado hay un aumento de la presión intraocular (PIO) durante los primeros días de estancia espacial, aunque en una semana o menos suele estabilizarse. Otra alteración de la PIO en el espacio es la pérdida de las oscilaciones circadianas de su valor. Lo que ocurre con el LCR es más peliagudo.

¿Hipertensión intracraneal espacial?

Volviendo al aumento de presbicia de los astronautas, se observó que esto se debía a una hipermetropización por acortamiento de la longitud axial del globo. En los casos más acentuados se detectó un aplanamiento posterior del globo ocular debido a la dilatación del LCR en la vaina del nervio óptico que apretaba al ojo desde atrás.

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

En algunos de estos casos el empuje de la vaina distendida del nervio se tradujo en formación de pliegues retinocoroideos y hasta en pliegues maculares —hay que incluir aquí una posible alteración de la vasculatura coroidea—. En una docena de casos la distensión de la vaina llegó a producir papiledema o al menos ingurgitación de fibras ópticas. ¿Se trata, pues, de una hipertensión intracraneal (HIC)?

Al volver a la Tierra se les realizó resonancia magnética y punción lumbar a los astronautas afectados. En muchos de los casos se detectó una presión de apertura discretamente elevada y signos inespecíficos de HIC en la neuroimagen. Sin embargo, resultaba muy curioso que, aunque presentaban múltiples signos físicos de HIC, en general ninguno tenía sus típicos síntomas: cefalea, tinnitus sincrónico con el pulso arterial, oscurecimientos visuales transitorios, paresia de VI nervio craneal, náuseas o contracción campimétrica —excepto un caso—.

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre...

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre…

Por ello no se ha catalogado este cuadro como una HIC al uso, sino que se le ha dado el eufemístico y perifrástico nombre de síndrome de deterioro visual por presión intracraneal (visual impairment intracraneal pressure, VIIP). Los casos son pocos y la población es riesgo es muy escasa, por lo que cuesta hacer investigación sobre su causa y evolución. Actualmente la ISS cuenta con protocolos de estudio oftalmológico y buen instrumental a bordo: ecógrafo, tonómetro, retinógrafo y OCT. Difícil será tener allá un armatoste de RM y posibilidad de medir la PIC, aunque se están ideando métodos no invasivos mediante impedancia timpánica.

A qué se debe el VIIP

Actualmente no se tiene claro del todo. El principal responsable parece ser el cambio hidrostático en microgravedad con inversión cefálica de la presión hidrostática. Los astronautas notan esa inversión, refieren «tener la sangre en la cabeza» y suelen notarse los rostros edematosos. De hecho, los experimentos terrestres que intentan simular tal circunstancia se hacen manteniendo individuos en posición de Trendelemburg durante horas o días, de modo que aumente la presión hidrostática cefálica.

El VIIP aparece en viajes espaciales de larga duración, de más de tres o seis meses. Se supone que el aumento de la presión venosa cefálica dificulta la reabsorción del LCR y ello termina aumentando la PIC. La mala adaptación a los cambios fluídicos intracraneales hace que la enfermedad se establezca progresivamente. También se propone una vasodilatación arterial cerebral que favorece la producción de LCR.

Pero se barajan otros elementos causales, como la hiperpresión localizada en la vaina del nervio, debido a factores anatómicos locales que estorben el flujo del LCR —curiosamente el VIIP afecta mucho más a ojos derechos—. La presión parcial de CO2 relativamente elevada dentro de algunos compartimientos de la ISS podría ser otro factor, igual que el contenido alto de sodio en los alimentos a bordo, o el efecto del Valsalva repetido durante las sesiones de ejercicio para evitar la atrofia osteomuscular.

Hasta ahora ningún tripulante ha requerido tratamiento en órbita. No se plantea el uso de acetazolamida (ya sería una putada dar diurético a alguien obligado a mear en una aspiradora) o corticoides. En tierra tampoco suelen necesitar medicación y los defectos tienden a regresar, aunque no de forma rápida ni completa. Se investiga si la aplicación de torniquetes en la base de los muslos o de pantalones de presión negativa podrían reducir la inversión del gradiente hidrostático.

La radiación del Universo

Como comentamos antes, el espacio es un hervidero de diferentes tipos de radiaciones, tanto del espectro electromagnético como de partículas ionizadas. Todas las estrellas emiten estas radiaciones, incluyendo el Sol. Aparte de los rayos ultravioleta, X y gamma, el Sol emite protones de alta energía que constituyen el viento solar. Estos protones son núcleos de hidrógeno ionizados que son expelidos a altísima velocidad; en el viento solar también hay núcleos ionizados de helio, es decir, las famosas partículas α radiactivas. Un tercer tipo de emisión solar son los neutrinos, partículas subatómicas escurridizas, generadas en las reacciones de fusión nuclear y de desintegración β. Llegan miles de millones de neutrinos por segundo y atraviesan la atmósfera, los edificios, a nosotros y, de hecho, atraviesan todo el puto planeta como si no existiera y pasan de largo, casi sin interactuar con la materia que traspasan. Hasta donde se sabe, el flujo de neutrinos no es peligroso para la salud.

Pero el Sol no llega ni a camping-gas cuando se compara con otras fuentes de radiación cósmica, como novas, supernovas, estrellas de neutrones, cuásares y, en un escalón más arriba, agujeros negros supermasivos y galaxias activas (o radiogalaxias). La radiación emitida por estas estructuras es muchísimo más potente que la del Sol y nos alcanza desde todas las direcciones en forma de rayos cósmicos.

Los rayos cósmicos contienen, al igual que el viento solar, protones de alta energía (> 90 %) y partículas α, pero también núcleos ionizados de elementos más pesados, desde litio hasta hierro, expulsados en el estallido de estrellas masivas.

Aquí en casita estamos protegidos de toda esa radiación por dos barreras: la magnetosfera y la atmósfera. El campo magnético generado por la Tierra forma los cinturones de Van Allen, especie de cebolla magnética que envuelve al planeta y lo protege de las partículas ionizadas del viento solar y los rayos cósmicos. Ese escudo de Van Allen atrapa buena parte de las partículas radiadas y las desvía hacia los polos, donde ionizan los gases atmosféricos y generan las preciosas auroras polares.

vanallen

Aquellas partículas de radiación cósmica que logran pasar la magnetosfera y alcanzan la atmósfera sufren un frenazo al entrar desde el vacío espacial a un medio más denso. El resultado es una desintegración de estos átomos en partículas subatómicas, más o menos como ocurre cuando se chocan protones en los aceleradores de hadrones. Los protones y neutrones se desmigajan en una cascada desintegrativa que genera piones, muones, electrones, positrones, neutrinos y fotones. A este proceso se le llama radiación de Cherenkov y no me meto más en esto por mi vil ignorancia en el tema. La cosa es que a pie de calle llega poca radiación cósmica.

Algo interesante de los rayos cósmicos es que actúan sobre el nitrógeno atmosférico (14N) y lo transmutan en carbono 14 (14C), un isótopo inestable. El 14C es incorporado en las moléculas de los seres vivos igual que el estable 12C. De modo que la datación por 14C para calcular la edad de fósiles y restos orgánicos es posible gracias a los rayos cósmicos.

Radiación y salud

De todos los venenos que amenazan nuestra vida quizás la radiactividad sea de los más temidos, a causa del peligro de guerra nuclear y de los accidentes de centrales termonucleares. Son de sobra conocidos los efectos de la radioterapia y de la radiación accidental sobre el organismo.

La irradiación generalizada tiene dos efectos: frenar la división celular en fase aguda y generar neoplasias a mediano o largo plazo. Lo primero se traduce en aplasia medular y alteraciones cutáneas y mucosas; lo segundo, en cáncer de tiroides, neoplasias hematológicas y muchas otras.

En los astronautas se ha investigado el efecto de su exposición en el espacio, pero aún no está bien establecido el riesgo de neoplasias —parece ser algo mayor— ni la dosis admisible. Es realmente difícil proteger a los pasajeros en los viajes orbitales.

Radiación y ojos

Las estructuras oculares más sensibles a la radiación son la córnea, el cristalino, la retina y el nervio óptico. La radioterapia órbito-craneal da frecuentemente queratopatías, retinopatías y neuropatías ópticas secundarias, así como cataratas corticales y subcapsulares posteriores.

En los viajeros espaciales solamente se ha detectado un riesgo mayor de sufrir cataratas, pero no las otras complicaciones mencionadas. Lo reducido de la muestra astronáutica (poco más de 300 sufridos privilegiados) dificulta hacer estadísticas sólidas para cuantificar el riesgo global y el período de exposición peligroso.

Se ha visto mayor frecuencia de cataratas en otros colectivos expuesto a radiación laboral, como personal de radiología intervencionista y en pilotos comerciales (que sí, que a la altitud de un vuelo comercial se chupa más radiación cósmica que a pie de calle).

Auroras intraoculares

Una de las primeras anomalías visuales observadas en el espacio fue la lluvia de fotopsias que misteriosamente percibían los tripulantes cuando oscurecían la cápsula para dormir. El primero en reportarlo fue Buzz Aldrin durante la misión Apolo 11. Hasta el 80 % de los astronautas ha notados estos fosfenos, en ráfagas variables, desde chispazos esporádicos hasta varios por minuto. Después de mucho elucubrar, se descubrió que el pico de fotopsias coincidía con un mayor flujo de rayos cósmicos.

Eran las partículas de la radiación cósmica las que causaban los destellos dentro de los ojos de los astronautas; es algo similar a lo que perciben los pacientes sometidos a radioterapia órbito-craneal. Como ya comentamos, los rayos cósmicos contienen protones a toda leche y partículas α, ¿cómo actúan en el ojo para generar chispazos?

Ocurre un mecanismo parecido a la radiación de Cherenkov originada por la interacción de los rayos cósmicos con la atmósfera: las partículas ionizadas se desintegran en forma de cascada de partículas subatómicas, entre las que hay un 15 % de fotones. Estos fotones estimulan los fotorreceptores retinianos y se produce el fosfeno.

cherenkov-retina

Cascada de desintegración de partículas de radiación cósmica en el ojo de los astronautas. H+: protón, núcleo ionizado de hidrógeno. α: partícula alfa, núcleo de helio ionizado. μ: muon. π: pion. ν: neutrino. γ: fotón. Supongo que cualquier físico detectará errores en el esquema de desintegración que he puesto aquí, lo siento, no doy para más; mi objetivo es ilustrar cómo se generan los fotones causantes de las fotopsias espaciales.

En el caso de los astronautas, la desintegración ocurre por el choque de las partículas contra las paredes del vehículo o, más probablemente, contra la córnea, el cristalino y el vítreo. Al final, lo que ocurre en el ojo del tripulante es, a escala miniwini, lo mismo que en un acelerador o en una aurora polar.

Da vértigo pensar que esos corpúsculos espaciales fueron generados en gigantescos cataclismos galácticos de potencias inimaginables, a distancias extraordinarias, han viajado por el espacio a velocidades cercanas a la luz durante cientos de miles o millones de años hasta que terminan estampándose en la retina de un astronauta que pasaba por ahí.

Implicaciones en la colonización espacial

Hasta ahora los problemas visuales descritos no han representado una amenaza seria para la salud de los tripulantes ni para la seguridad de las misiones. Muy pocos han estado en órbita durante un año o poco más, y al volver reciben los cuidados médicos más especializados que requieran.

Otra cosa es la colonización espacial, viajes de larga duración, seguramente sin retorno, con disponibilidad submínima de medios diagnósticos y terapéuticos. Un posible viaje a Marte duraría entre dos y tres años, un período de microgravedad hasta ahora no experimentado, y una exposición a la radiación espacial de consecuencias desconocidas.

A ver quién será la primera persona en hacer una facoemulsificación o una derivación lumboperitoneal fuera del planeta, si es que para entonces aún se practican estas intervenciones.

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“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Keynote Remote, el mando a distancia del iPhone

Keynote es un excelente programa de presentaciones, pero en nuestro medio es de uso minoritario en comparación con el omnipresente PowerPoint. Incluso los poseedores de Mac utilizan PowerPoint para evitarse líos cuando toca compartir presentaciones en otros ordenadores, aunque actualmente hay una compatibilidad bastante buena para exportar los ficheros .key como .pptx.

Una de las grandes ventajas de Keynote es la sincronización y el trabajo conjunto entre dispositivos Mac, iPad y iPhone. En este sentido vamos a comentar la herramienta Keynote Remote, incluida en la aplicación Keynote y que sirve para manejar una presentación en un dispositivo a través de otro dispositivo, a modo de mando a distancia.

La función Keynote Remote comenzó como una aplicación independiente y de pago, posteriormente fue gratuita y a partir de 2014 dejó de estar en los estantes de la App Store para estar incluida de serie dentro de Keynote.

En realidad Keynote Remote es mucho más que un simple control remoto para pasar diapositivas para adelante y para atrás, pues combina las utilidades propias de la pantalla del presentador con la posibilidad de interactuar con la proyección mediante puntero y lápices de colores. En este video se muestra el uso de la función remote:

Conexión entre cacharros

La presentación corrida en un Mac se puede controlar desde un iPad o desde un iPhone; una presentación corrida desde un iPad se puede controlar desde un iPhone y viceversa.

¡Importantísimo! El ordenador Mac y el dispositivo iOS tienen que estar conectados a la misma red WiFi, pues en caso contrario no es posible enlazarlos. Ello es una limitación para el libre uso de esta función. En cambio, si se usan dos dispositivos con iOS no es obligatorio contar con una red WiFi, sino que pueden enlazarse a través de Bluetooth. El procedimiento para enlazar dos cacharros de Apple es el común para cualquier operación. En este link oficial de Apple se explica para el caso de Keynote.

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Capturas de pantalla de Keynote Remote en un iPhone. Izquierda: pantalla de inicio de Keynote con el icono para iniciar la función Remote (flecha). Centro: una vez enlazados los dispositivos aparece el botón de ‘play’ para iniciar la proyección. Derecho: en la pantalla del mando aparece la miniatura de la diapositiva proyectada, reloj y los iconos de herramientas.

Arrancar el Keynote Remote

Ya enlazados los dispositivos la primera vez las conexiones futuras son muy rápidas. Para ejecutar la función se abre la presentación en el dispositivo desde donde se proyectará y, en el iPhone o iPad, se abre la aplicación Keynote. En la pantalla de inicio del móvil se verá un iconito centrado en la parte superior con forma de telefonillo. Ese es el botón. Cuando se pulsa, arranca el enlazamiento entre los dispositivos.

A continuación aparece la notificación del correcto enlace y un gran botón verde de play en la pantalla del dispositivo móvil. Basta pinchar ese botón para que automáticamente se inicie la presentación a pantalla completa y pueda controlarse desde el móvil.

Las opciones de pantalla

La pantalla básica que tenemos en mano muestra la diapositiva en proyección y el reloj. Pero la interfaz es modificable a través de un botón de la esquina superior derecha que abre las opciones de disposición. Allí se escoge si en la pantalla móvil aparecerá la diapo actual, la diapo siguiente, la actual y la siguiente, la actual y las notas o la siguiente y las notas, a gusto del orador.

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Más capturas de Keynote Remote. Izquierda: opciones de interfaz del mando, para seleccionar diapositiva actual, siguiente y notas del orador. Centro: tocando en el borde izquierdo aparece la tira de miniaturas de las diapositivas y su numeración. Derecha: pantalla para seleccionar el puntero luminoso o los lápices de colores para trazar sobre la proyección.

Las opciones de interacción: puntero y dibujo

El primer icono de la esquina superior derecha, con forma de un lápiz y un trazo, sirve para entrar en la pantalla de interactividad. En ella solamente se muestra la diapositiva proyectada y, en la parte inferior, dos herramientas: el “puntero láser” simulado y el grupo de lápices de colores.

Si se tiene el puntero seleccionado basta con mantener el dedo sobre la pantalla para que aparezca el puntito rojo luminoso, que acompañará al dedo en su desplazamiento por la pantalla.

La selección de un lápiz de color sirve para hacer trazos en la proyección en tiempo real, cosa útil para señalar, subrayar o hacer pequeños dibujos o escritos. Si se desea hacer cosas más elaboradas, como esquemas o desarrollo de ecuaciones y fórmulas, es preferible usar el iPad como dispositivo de control y tirar de un lápiz táctil en vez del dedote.

Es sencillo salir y volver a entrar en la proyección, a través, respectivamente, del icono de “X” en la esquina superior derecha y del botón verde de play.

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Keynote permite abrir archivos .pptx sin mayor dificultad, conservando casi todas las características del fichero original, de modo que podemos utilizar el Keynote Remote para proyectar un PowerPoint a través de Keynote.

Existen aplicaciones de control remoto para PowerPoint y Android, pero son aplicaciones de terceros que hay que configurar, con diferentes prestaciones y algunas son de pago. El Keynote Remote es una función muy útil para el orador maquero, sin duda.

 

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Stop diapomierder: ¡el libro definitivo!

Amigos, ya está disponible mi ebook “Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina, ¡por fin!

En este manual quiero compartir principios y trucos para salir airoso de las conferencias y dejar buen recuerdo en los oyentes. Trucos obtenidos en casi dos décadas de constante paso por aulas y auditorios, de simposios y congresos, muchas veces como ponente y, más importante aún, como espectador. Principios aprendidos de los tratados de oratoria, de comunicación en público, de los grandes divulgadores científicos, de psicología del aprendizaje y diseño gráfico.

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No sé en qué momento de la formación educativa se supone que debemos aprender a hablar en público y estructurar discursos. Normalmente no es algo que se enseñe, desde luego no en la carrera de Medicina del común de universidades. Aprendemos repitiendo lo que hacen los demás, con los mismos vicios, carencias y estilo. Ya nos parece normal el festival de tostones que nos llueven en los congresos.

Para rematar las carencias de formación retórica vino PowerPoint a joder cualquier atisbo de retórica visual que pudiera salvar el asunto. La rígida diagramación de las diapositivas con plantillas pedorras y abuso extraordinario de las listas de ítems favoreció la proyección inclemente de largos textos, apretadas parrafadas y diseños visuales no menos que feos. Nunca está nada tan malo que no pueda empeorar, así que apareció Prezi…

Pero siempre hay buenos oradores de los que aprender; profesores o compañeros que te aconsejan y te impulsan a mejorar el modo de hacer las charlas. Me gustaría ser, con este libro, quien dé pie a muchos colegas a cambiar el modo de afrontar las presentaciones, a repensarse los vicios consuetudinarios que lastran las diapositivas y el provecho didáctico.

público diapomierder

Así sufre el público cuando tiene que soportar diapomierders una tras otra a lo largo de un simposio. La gente no merece pasarlo mal sino aprender.

El manual contiene gran cantidad de ejemplos de diapositivas buenas y malas, muchísimas ilustraciones y vínculos para recursos web de gran utilidad. Dividí el libro en cuatro partes: I. Cómo estructurar una presentación; II. Elementos de diseño gráfico para presentaciones; III. La puesta en escena; IV. Contenidos adicionales.

Intenté escribirlo es un estilo próximo y desenfadado, e incluir ejemplos que reflejen cosas que a todos nos han pasado en el oficio, incluyendo desbarajustes técnicos con los equipos, el miedo escénico y la omnipresente ley de Murphy que siempre ronda estos eventos. Obviamente no es una biblia del conferenciante, sino un manual para arrancar con buen pie.

Está hecho pensando en el mundillo científico-médico en el que trabajo, asumiendo muchas particularidades que lo distinguen del mundo empresarial, para el que están escritos la mayoría de los textos sobre presentaciones efectivas. Sin embargo, también será útil este manual para profesionales de áreas académicas no científicas.

Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina está publicado por la editorial científica Kekulé, de la que formo parte y cuyo nacimiento comenté hace unos meses en este blog. De momento se vende para Apple, pues el formato epub3 interactivo funciona a las mil maravillas en su lector iBooks. En otras plataformas hemos tenido problemas técnicos, pero esperamos próximamente tener el libro disponible para Android y Windows.

Para un poco más de información, consultar este artículo en el blog de Kekulé Editorial.

Siguiendo con la cruzada contra las diapomierders, en un futuro cercano comenzaré a impartir cursos teórico-prácticos sobre presentaciones, abiertos a particulares, centros médicos, instituciones científicas o empresas del sector que estén interesados. Iré notificando al respecto.

Venga, amiguitos, a hacerse con el libro y a sacarle provecho.

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poleas - retináculos

Jacques Tenon y su famosa cápsula

Tuve el gusto de dar una conferencia en el Curso “Estrabismo del adulto y el niño con baja visión” (21-22 de octubre de 2016), invitado por Ana Wert y Josep Visa, estrabólogos del IMO de Barcelona. Como siempre, me ceden los temas oscuros de los que los ponentes normales huyen; en esta ocasión mi presentación trató sobre el complejo cápsula de Tenon-poleas musculares, componente del sistema de suspensión del globo ocular dentro de la órbita y de gran importancia para la mecánica del movimiento de los ojos.

En términos simples, la cápsula de Tenon es un saco o funda donde va metido el ojo. A su vez este saco tiene fijaciones con los músculos oculares y las paredes orbitarias para mantener el ojo en su sitio y estabilizar las rotaciones del globo.

Tenon se debería pronunciar Tenón

La descripción de esta importante estructura fue hecha en la transición entre los siglos XVIII y XIX por el cirujano y anatomista francés Jacques René Tenon, del que este año se cumplió el bicentenario de su fallecimiento. Nació en Sépeaux (cerca de Auxerre) en 1724 y falleció en París en 1816, a la nada desdeñable edad de 92 años.

Jacques Tenon

Curioso, pero el único retrato disponible de Jacques Tenon parece ser este pequeño esbozo realizado por Jean-Noël Halle cuando el cirujano era un vejete de 90 años, renuente a abandonar su peluca dieciochesca.

Considerando su origen gabacho, lo correcto sería pronunciar su apellido con la tónica en la última sílaba –tenón–, aunque tanto en español como en inglés acostumbramos a cargar el acento en la primera. Ya hemos comentado esta pronunciación peculiar en otros epónimos franceses, como Descemet o Fresnel.

J.R. Tenon provenía de familia con tradición médica y estudió en París a la sombra del franco-danés Jacques Winslow (sí, el del hiato), quien fue el director de su tesis doctoral: De cataracta, theses ex anatomia et chirurgia (1757). A partir de ese año ocupó la cátedra de Patología del Colegio de Cirujanos y también fue miembro de la Académie des Sciences.

En 1803 comunicó sus estudios sobre la fascia bulbar que ahora lleva su nombre y el año de su muerte publicó Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie, dedicado en gran parte a las enfermedades oculares.

Otro campo de interés de Tenon fue la estructura y desarrollo de los dientes, aunque su investigación fue principalmente en equinos.

Libro de Tenon

Ilustraciones originales de la obra de Tenon “Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie”. Vía kuenzigbooks y gallica.bnf.fr.

El tercer campo donde destacó Tenon fue en salud pública y gestión hospitalaria. Organizó sistemas de vacunación antivariólica, trabajó en la inspección, reconstrucción y reforma del aparato hospitalario (Mémoires sur les hôpitaux de Paris) y fue presidente del Comité de Seguridad Pública en los inicios de la Revolución.

Fue diputado de la Asamblea en 1791, pero al año siguiente prefirió retirarse a las afueras de la capital, lejos de donde afilaban la guillotina. No volvió a París hasta el año antes de su muerte, debido a la invasión del ejército ruso al final de las guerras napoleónicas.

En París está el Hospital Tenon, abierto desde 1878 y bautizado en honor de don Jacques. Allí nació Édith Piaf.

¿Cómo es la cápsula de Tenon?

Como dijimos, la cápsula de Tenon es el forro del globo ocular. Lo cubre por completo excepto en la córnea y en la entrada del nervio óptico. Los seis músculos oculares perforan la cápsula para insertarse en el globo y dentro de este saco el ojo realiza sus movimientos rotatorios. Recuerda a una membrana serosa como la pleura o el pericardio, pero no lo es, pues sólo tiene una capa y no está recubierta de mesotelio. Por delante la cápsula está cubierta por la conjuntiva y por detrás del saco tenoniano está la grasa orbitaria.

capsula de Tenon

Se muestra la cápsula de Tenon en azul, abrigando al globo ocular, y sus expansiones en forma de vainas musculares, poleas y ligamentos orbitarios. Imagen original de Ilustración Médica.

La Tenon (por favor, escribirla con mayúscula inicial) también se llama fascia bulbi o aponeurosis órbito-ocular. Esta última denominación indica las conexiones de la cápsula con otras estructuras oculares, tal como describió su descubridor:

cirugía estrabismo

Vista quirúrgica del espacio tenoniano durante una cirugía de estrabismo. El gancho sujeta la inserción del músculo en la esclera. Se observa la Tenon justo debajo de la conjuntiva y las expansiones que emergan de la vaina muscular.

  • Las vainas de los músculos oculares se fijan en la Tenon y emiten expansiones en el espacio intratenoniano: los pliegues falciformes de Guérin y las membranas intermusculares.
  • También hay expansiones intermusculares entre las vainas por detrás del globo y que forman los septos del cono muscular, aunque no constituyen un compartimiento cerrado.
  • Del complejo Tenon-vainas salen ligamentos que se insertan en las paredes orbitarias. Los retináculos medial y lateral se insertan en el reborde orbitario junto con los tendones cantales y estabilizan horizontalmente el globo. Los ligamentos veticales son más complejos: el superior incluye el complejo oblicuo superior-recto superior-elevador del párpado-ligamento de Whitnall; el inferior involucra a la fascia capsulopalpebral (recto inferior-oblicuo inferior-retractores del párpado) y al ligamento de Lockwood. De la función de estos ligamentos hablaremos en el siguiente apartado.

La cápsula y el espacio de Tenon son sitios de abundante tráfico quirúrgico en Oftalmología. Son numerosos los procedimientos en los que se abre este espacio: en cirugías de glaucoma –“trabe” o implantes valvulares–, en extirpación de pterigion, conjuntivoplastias, reconstrucciones de superficie ocular, cerclajes para desprendimiento de retina, colocación de placas de braquiterapia, fenestración de vaina del nervio óptico, enucleaciones, evisceraciones y, por supuesto, en casi todas las operaciones de estrabismo. Por ello casi todas las subespecialidades oftalmólogicas se cruzan con Tenon en algún momento.

Maltratar la Tenon durante estas intervenciones puede acarrear serios problemas cicatrizales que limiten la motilidad ocular. Por ello el cirujano oftálmico debe conocer su anatomía y tratarla con sumo cariño, sin rasgarla y sin que se hernie grasa orbitaria.

Joseph Demer, el señor de las poleas

oftalmotropo

Oftalmotropo de Knapp expuesto en el interesantísimo Museo de Historia de la Medicina de Berlín.

La cinemática básica de los ojos ya se entendía muy bien a mediados del s.XIX y se diseñaron simuladores mecánicos basados en pesas y poleas, llamados oftalmotropos. Estos modelos explicaban lo grueso de la motilidad ocular, pero no tomaban en cuenta varios elementos: primero, la complejidad inervacional del aparato motor ocular; segundo, el componente viscoelástico de la grasa orbitaria donde los músculos se mueven y baila el globo; tercero, la presencia de poleas musculares que determinan los vectores de tracción muscular.

La importancia funcional de las poleas musculares ha sido establecida por las investigaciones del oftalmólogo Joseph Demer, del Jules Stein Institute de California. Desde mediados de los años 90 Demer ha publicado kilos de papers demostrando mediante radiología, histología y modelos de bioingeniería la presencia y función de las poleas musculares.

Aunque tendemos a creer que Demer descubrió las poleas, en realidad el sustrato anatómico ya era conocido a partir de Tenon, Schwalbe, Budge, Sappey o Müller y esto puede comprobarse consultando textos del ottocento, como el Traité élémentaire d’anatomie de l’homme de Charles Debierre (1890), donde se describe todo el aparato ligamentoso del ojo de modo muy cercano a como se entiende hoy, aunque sin usar el término ‘polea’.

Debierre

Ilustraciones del Tratado elemental de Anatomía de Debierre (1890) donde se representa la aponeurosis órbito-ocular: Tenon + vainas + ligamentos orbitarios. Esta es la base anatómica de las poleas.

Las poleas no son otra cosa que parte de esos ligamentos de la aponeurosis órbito-ocular que van de las vainas musculares a las paredes óseas orbitarias. El mérito de Demer ha sido conceptualizar estos ligamentos como piezas funcionales y darle relevancia en patología y cirugía del estrabismo.

¿Qué son las poleas musculares del ojo?

El mejor modo de entenderlo es recordar la tróclea del oblicuo superior, ese punto donde el músculo cambia de dirección para dirigirse al ojo y que determina el vector desde el que el músculo actúa sobre el mismo. Eso es una polea muscular. En el cuerpo hay otros ejemplos, como la inflexión del músculo digástrico sobre el hioides o las vainas tendinosas de los dedos que permiten su flexión y extensión.

Los cuatro músculos rectos del ojo tienen unas poleas menos evidentes. Son anillos fibrosos anclados a las vainas musculares a la altura del tercio posterior del globo, a cosa de 5mm por detrás de la entrada muscular en la Tenon. Estos anillos fijan un punto de inflexión en la trayectoria de los músculos y actúan como su inserción funcional (la inserción anatómica está en el vértice de la órbita).

Estos anillos están estabilizados por tractos de tejido colágeno, elástico y fibras musculares lisas que se expanden hacia la periferia y adelante hasta alcanzar las paredes orbitarias. Las poleas de los rectos horizontales forman parte de los retináculos medial y lateral, mientras las de los rectos verticales se integran, respectivamente, en el complejo recto superior-elevador-Whitnall y fascia capsulopalpebral-Lockwood.

Por delante de la polea el vientre muscular tiene mayor movilidad y acompaña al globo en sus rotaciones, mientras que por detrás de las poleas los vientres de los rectos están relativamente fijos dentro de la órbita.

Una puntualización repipi de las que me caracterizan: en realidad estas poleas no son poleas sino correderas. Una polea es una rueda que gira en un eje y permite el deslizamiento de una cuerda o correa, mientras que una corredera es un anillo o canal por donde se desliza otra pieza, pero que no tiene movimiento giratorio. Traducimos del inglés pulley, pero quizás deberíamos hablar de correderas musculares del ojo. Ya se usa el término en anatomía, por ejemplo, en la corredera bicipital del húmero, por donde se desliza el tendón de la porción larga del bíceps.

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Relevancia de las poleas/correderas oculares

Una localización anómala de las poleas distorsiona los vectores de tracción muscular, como ocurre en los síndromes alfabéticos (estrabismos en ‘A’ y en ‘V’, donde los ojos se acercan o separan según miran arriba o abajo) o en las craneosinostosis.

Se ha relacionado la laxitud de la polea del recto lateral en algunos casos de miopía magna con el deslizamiento de este músculo por debajo del globo, lo que da al recto lateral actividad depresora sobre el ojo.

En la cirugía del hilo o Fadenoperation se fija un músculo recto por detrás del ecuador del globo, más o menos a la altura de su polea, y ello limita la acción del músculo fijado. Clásicamente se atribuía su efecto a la alteración del arco de contacto del músculo, pero actualmente se considera que consiste más en dificultar el paso del tendón por la polea o distorsionar el vector de tracción a partir de la misma.

En casos de traumatismo orbitario o cirugías oculares, la rotura del aparato Tenon-poleas es frecuente causa de síndromes adherenciales que alteran la posición y movimiento del globo, y que son de los peores dolores de cabeza a la hora de intentar corregirlos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

BIBLIO RECOMENDADA

  • Roth, H.Mühlendyck, Ph.De Gottrau. La fonction de la capsule de Tenon revisitée. J Fr Ophtalmol. 2002;25:968. DOI: JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17.

  • Demer JL1. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132. PMCID: PMC2268111.

  • Demer JL1. Evidence supporting extraocular muscle pulleys: refuting the platygean view of extraocular muscle mechanics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:296. PMCID: PMC1858665.