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Los ojitos de los astronautas

[Material complementario de la conferencia incluida en el X Curso de Neurooftalmología del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, 17 de febrero de 2017.]

Los retos más significativos para la colonización humana del espacio se relacionan con la manera de mantener vivos y sanos a las personas que abandonen nuestro planeta. Agua, alimento, oxígeno, temperatura, efecto de la microgravedad, efecto de la radiación cósmica, disponibilidad de medios para diagnosticar y tratar enfermedades… Todas las funciones fisiológicas se trastornan en el espacio y deben readaptarse a las nuevas circunstancias, pues a fin de cuentas somos organismos delicados, acostumbrados a un margen estrecho de temperatura, presión, humedad, etc.

La medicina astronáutica tendrá cada vez más relevancia, a medida que sean más los humanos que salten sobre la línea de Kármán. Los astronautas actuales son a la vez investigadores e individuos estudiados, gracias a los cuales cada especialidad médica puede conocer cómo influyen en su área las durísimas condiciones del espacio. Aquí comentaremos algunos aspectos concernientes a la oftalmología espacial.

Efectos generales de los viajes espaciales en la salud

astro_mesa-de-trabajo-2mdpiEfectos de aceleración/desaceleración: la salida y la entrada de la atmósfera terrestre implican grandes fuerzas de empuje sobre la tripulación. El cohete debe acelerar rápidamente hasta superar los 40.000 km/h (11,2 km/s, velocidad de escape) y ello afecta a la homeostasis circulatoria y al sistema vestibular, además de los aspectos traumatológicos del trasteo espacial.

astro_mesa-de-trabajo-3mdpiEfectos de la microgravedad: son los más estudiados y afectan prácticamente a todos los aparatos y sistemas del cuerpo. Nuevamente es el sistema vestibular el primero en sentirse desorientado, pero también el primero en adaptarse. El bombeo cardíaco, la tensión arterial y la filtración renal deben acondicionarse a la microgravedad. La pérdida de masa ósea y muscular es ampliamente conocida y proporcional al tiempo de estadía en órbita.

astro_mesa-de-trabajo-4mdpiEfectos de la radiación: señores, el Universo es radiactivo, sin la protección de la atmósfera y de la magnetosfera estaríamos fritos hasta la raspa. Radiación UV, rayos X, rayos gamma, viento solar, lluvias de neutrinos, radiación cósmica galáctica y radiación de Cherenkov. Ríete tú del wifi… Los efectos de todos estos tipos de radiación son conocidos en modelos experimentales terrestres, por accidentes nucleares y por los resultados de la radioterapia, pero el riesgo de exposición en astronautas aún no está del todo establecido.

astro_mesa-de-trabajo-5mdpiEfecto sobre ritmos circadianos: la pérdida de los ciclos día/noche puede alterar múltiples sistemas, sobre todo endocrino y neurológico.

En relación con los cambios oftalmológicos, nos centraremos en su relación con la microgravedad y la radiación espacial.

La presbicia de los astronautas

Los viajeros espaciales no son chavalitos de veinte años, sino gente ya rodada, con una media de edad entre 45 y 50 años. Por tanto, todos son présbitas. Un hallazgo repetido en las tripulaciones espaciales en el aumento de la presbicia durante la estancia en microgravedad.

El 60% de los astronautas refiere algún tipo de síntoma visual durante el viaje y el más frecuente de ellos es la dificultad de visión próxima, que obliga a usar dioptrías adicionales a las que llevan en sus gafas terrestres. De hecho ya es un protocolo estándar que los destinados a la Estación Espacial Internacional (ISS) porten gafas supletorias con mayor poder dióptrico. El debilitamiento de la visión próxima se hace más notorio a medida que se alarga el tiempo de estancia en la ISS.

¿Por qué pasa esto? Se debe a que el ojo es un globo lleno de agua, que por detrás tiene un tubo lleno de agua que envuelve al nervio óptico y que a su vez se conecta con un compartimiento lleno de agua, el neuroeje, donde flota el cerebro y la médula espinal. La microgravedad altera los compartimientos hídricos, como veremos a continuación.

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El agua flota en el espacio (y dentro del cuerpo)

Todos hemos visto videos de astronautas jugando con burbujas de agua como si fueran pelotas. El agua no se derrama en el espacio, sino que se mantiene unida en forma de globo gracias a la tensión superficial. De hecho, las lágrimas de un astronauta no bajan por su mejilla, sino que se quedan bailando sobre la córnea y pueden dificultar su capacidad visual, como cuenta el astronauta canadiense Chris Hadfield en este video.

El agua corporal también sufre importantes cambios, pues se pierde el gradiente hidrostático cabeza-pies que existe en gravedad terrestre. En microgravedad el fluido tiende a concentrarse en tronco y cabeza, mientras se reduce en los miembros. El corazón debe apañarse para hacer frente al aumento de la volemia torácica y a los cambios en la resistencia periférica.

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Estos cambios fluídicos también afectan al agua intraocular y al líquido cefalorraquídeo (LCR). Los líquidos del ojo son principalmente el humor acuoso, el vítreo y la sangre que circula por los plexos de la úvea. En microgravedad aumenta la presión venosa cefálica y ello congestiona la vasculatura uveal y aumenta la presión venosa epiescleral; como resultado hay un aumento de la presión intraocular (PIO) durante los primeros días de estancia espacial, aunque en una semana o menos suele estabilizarse. Otra alteración de la PIO en el espacio es la pérdida de las oscilaciones circadianas de su valor. Lo que ocurre con el LCR es más peliagudo.

¿Hipertensión intracraneal espacial?

Volviendo al aumento de presbicia de los astronautas, se observó que esto se debía a una hipermetropización por acortamiento de la longitud axial del globo. En los casos más acentuados se detectó un aplanamiento posterior del globo ocular debido a la dilatación del LCR en la vaina del nervio óptico que apretaba al ojo desde atrás.

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

En algunos de estos casos el empuje de la vaina distendida del nervio se tradujo en formación de pliegues retinocoroideos y hasta en pliegues maculares —hay que incluir aquí una posible alteración de la vasculatura coroidea—. En una docena de casos la distensión de la vaina llegó a producir papiledema o al menos ingurgitación de fibras ópticas. ¿Se trata, pues, de una hipertensión intracraneal (HIC)?

Al volver a la Tierra se les realizó resonancia magnética y punción lumbar a los astronautas afectados. En muchos de los casos se detectó una presión de apertura discretamente elevada y signos inespecíficos de HIC en la neuroimagen. Sin embargo, resultaba muy curioso que, aunque presentaban múltiples signos físicos de HIC, en general ninguno tenía sus típicos síntomas: cefalea, tinnitus sincrónico con el pulso arterial, oscurecimientos visuales transitorios, paresia de VI nervio craneal, náuseas o contracción campimétrica —excepto un caso—.

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre...

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre…

Por ello no se ha catalogado este cuadro como una HIC al uso, sino que se le ha dado el eufemístico y perifrástico nombre de síndrome de deterioro visual por presión intracraneal (visual impairment intracraneal pressure, VIIP). Los casos son pocos y la población es riesgo es muy escasa, por lo que cuesta hacer investigación sobre su causa y evolución. Actualmente la ISS cuenta con protocolos de estudio oftalmológico y buen instrumental a bordo: ecógrafo, tonómetro, retinógrafo y OCT. Difícil será tener allá un armatoste de RM y posibilidad de medir la PIC, aunque se están ideando métodos no invasivos mediante impedancia timpánica.

A qué se debe el VIIP

Actualmente no se tiene claro del todo. El principal responsable parece ser el cambio hidrostático en microgravedad con inversión cefálica de la presión hidrostática. Los astronautas notan esa inversión, refieren «tener la sangre en la cabeza» y suelen notarse los rostros edematosos. De hecho, los experimentos terrestres que intentan simular tal circunstancia se hacen manteniendo individuos en posición de Trendelemburg durante horas o días, de modo que aumente la presión hidrostática cefálica.

El VIIP aparece en viajes espaciales de larga duración, de más de tres o seis meses. Se supone que el aumento de la presión venosa cefálica dificulta la reabsorción del LCR y ello termina aumentando la PIC. La mala adaptación a los cambios fluídicos intracraneales hace que la enfermedad se establezca progresivamente. También se propone una vasodilatación arterial cerebral que favorece la producción de LCR.

Pero se barajan otros elementos causales, como la hiperpresión localizada en la vaina del nervio, debido a factores anatómicos locales que estorben el flujo del LCR —curiosamente el VIIP afecta mucho más a ojos derechos—. La presión parcial de CO2 relativamente elevada dentro de algunos compartimientos de la ISS podría ser otro factor, igual que el contenido alto de sodio en los alimentos a bordo, o el efecto del Valsalva repetido durante las sesiones de ejercicio para evitar la atrofia osteomuscular.

Hasta ahora ningún tripulante ha requerido tratamiento en órbita. No se plantea el uso de acetazolamida (ya sería una putada dar diurético a alguien obligado a mear en una aspiradora) o corticoides. En tierra tampoco suelen necesitar medicación y los defectos tienden a regresar, aunque no de forma rápida ni completa. Se investiga si la aplicación de torniquetes en la base de los muslos o de pantalones de presión negativa podrían reducir la inversión del gradiente hidrostático.

La radiación del Universo

Como comentamos antes, el espacio es un hervidero de diferentes tipos de radiaciones, tanto del espectro electromagnético como de partículas ionizadas. Todas las estrellas emiten estas radiaciones, incluyendo el Sol. Aparte de los rayos ultravioleta, X y gamma, el Sol emite protones de alta energía que constituyen el viento solar. Estos protones son núcleos de hidrógeno ionizados que son expelidos a altísima velocidad; en el viento solar también hay núcleos ionizados de helio, es decir, las famosas partículas α radiactivas. Un tercer tipo de emisión solar son los neutrinos, partículas subatómicas escurridizas, generadas en las reacciones de fusión nuclear y de desintegración β. Llegan miles de millones de neutrinos por segundo y atraviesan la atmósfera, los edificios, a nosotros y, de hecho, atraviesan todo el puto planeta como si no existiera y pasan de largo, casi sin interactuar con la materia que traspasan. Hasta donde se sabe, el flujo de neutrinos no es peligroso para la salud.

Pero el Sol no llega ni a camping-gas cuando se compara con otras fuentes de radiación cósmica, como novas, supernovas, estrellas de neutrones, cuásares y, en un escalón más arriba, agujeros negros supermasivos y galaxias activas (o radiogalaxias). La radiación emitida por estas estructuras es muchísimo más potente que la del Sol y nos alcanza desde todas las direcciones en forma de rayos cósmicos.

Los rayos cósmicos contienen, al igual que el viento solar, protones de alta energía (> 90 %) y partículas α, pero también núcleos ionizados de elementos más pesados, desde litio hasta hierro, expulsados en el estallido de estrellas masivas.

Aquí en casita estamos protegidos de toda esa radiación por dos barreras: la magnetosfera y la atmósfera. El campo magnético generado por la Tierra forma los cinturones de Van Allen, especie de cebolla magnética que envuelve al planeta y lo protege de las partículas ionizadas del viento solar y los rayos cósmicos. Ese escudo de Van Allen atrapa buena parte de las partículas radiadas y las desvía hacia los polos, donde ionizan los gases atmosféricos y generan las preciosas auroras polares.

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Aquellas partículas de radiación cósmica que logran pasar la magnetosfera y alcanzan la atmósfera sufren un frenazo al entrar desde el vacío espacial a un medio más denso. El resultado es una desintegración de estos átomos en partículas subatómicas, más o menos como ocurre cuando se chocan protones en los aceleradores de hadrones. Los protones y neutrones se desmigajan en una cascada desintegrativa que genera piones, muones, electrones, positrones, neutrinos y fotones. A este proceso se le llama radiación de Cherenkov y no me meto más en esto por mi vil ignorancia en el tema. La cosa es que a pie de calle llega poca radiación cósmica.

Algo interesante de los rayos cósmicos es que actúan sobre el nitrógeno atmosférico (14N) y lo transmutan en carbono 14 (14C), un isótopo inestable. El 14C es incorporado en las moléculas de los seres vivos igual que el estable 12C. De modo que la datación por 14C para calcular la edad de fósiles y restos orgánicos es posible gracias a los rayos cósmicos.

Radiación y salud

De todos los venenos que amenazan nuestra vida quizás la radiactividad sea de los más temidos, a causa del peligro de guerra nuclear y de los accidentes de centrales termonucleares. Son de sobra conocidos los efectos de la radioterapia y de la radiación accidental sobre el organismo.

La irradiación generalizada tiene dos efectos: frenar la división celular en fase aguda y generar neoplasias a mediano o largo plazo. Lo primero se traduce en aplasia medular y alteraciones cutáneas y mucosas; lo segundo, en cáncer de tiroides, neoplasias hematológicas y muchas otras.

En los astronautas se ha investigado el efecto de su exposición en el espacio, pero aún no está bien establecido el riesgo de neoplasias —parece ser algo mayor— ni la dosis admisible. Es realmente difícil proteger a los pasajeros en los viajes orbitales.

Radiación y ojos

Las estructuras oculares más sensibles a la radiación son la córnea, el cristalino, la retina y el nervio óptico. La radioterapia órbito-craneal da frecuentemente queratopatías, retinopatías y neuropatías ópticas secundarias, así como cataratas corticales y subcapsulares posteriores.

En los viajeros espaciales solamente se ha detectado un riesgo mayor de sufrir cataratas, pero no las otras complicaciones mencionadas. Lo reducido de la muestra astronáutica (poco más de 300 sufridos privilegiados) dificulta hacer estadísticas sólidas para cuantificar el riesgo global y el período de exposición peligroso.

Se ha visto mayor frecuencia de cataratas en otros colectivos expuesto a radiación laboral, como personal de radiología intervencionista y en pilotos comerciales (que sí, que a la altitud de un vuelo comercial se chupa más radiación cósmica que a pie de calle).

Auroras intraoculares

Una de las primeras anomalías visuales observadas en el espacio fue la lluvia de fotopsias que misteriosamente percibían los tripulantes cuando oscurecían la cápsula para dormir. El primero en reportarlo fue Buzz Aldrin durante la misión Apolo 11. Hasta el 80% de los astronautas ha notados estos fosfenos, en ráfagas variables, desde chispazos esporádicos hasta varios por minuto. Después de mucho elucubrar, se descubrió que el pico de fotopsias coincidía con un mayor flujo de rayos cósmicos.

Eran las partículas de la radiación cósmica las que causaban los destellos dentro de los ojos de los astronautas; es algo similar a lo que perciben los pacientes sometidos a radioterapia órbito-craneal. Como ya comentamos, los rayos cósmicos contienen protones a toda leche y partículas α, ¿cómo actúan en el ojo para generar chispazos?

Ocurre un mecanismo parecido a la radiación de Cherenkov originada por la interacción de los rayos cósmicos con la atmósfera: las partículas ionizadas se desintegran en forma de cascada de partículas subatómicas, entre las que hay un 15% de fotones. Estos fotones estimulan los fotorreceptores retinianos y se produce el fosfeno.

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Cascada de desintegración de partículas de radiación cósmica en el ojo de los astronautas. H+: protón, núcleo ionizado de hidrógeno. α: partícula alfa, núcleo de helio ionizado. μ: muon. π: pion. ν: neutrino. γ: fotón. Supongo que cualquier físico detectará errores en el esquema de desintegración que he puesto aquí, lo siento, no doy para más; mi objetivo es ilustrar cómo se generan los fotones causantes de las fotopsias espaciales.

En el caso de los astronautas, la desintegración ocurre por el choque de las partículas contra las paredes del vehículo o, más probablemente, contra la córnea, el cristalino y el vítreo. Al final, lo que ocurre en el ojo del tripulante es, a escala miniwini, lo mismo que en un acelerador o en una aurora polar.

Da vértigo pensar que esos corpúsculos espaciales fueron generados en gigantescos cataclismos galácticos de potencias inimaginables, a distancias extraordinarias, han viajado por el espacio a velocidades cercanas a la luz durante cientos de miles o millones de años hasta que terminan estampándose en la retina de un astronauta que pasaba por ahí.

Implicaciones en la colonización espacial

Hasta ahora los problemas visuales descritos no han representado una amenaza seria para la salud de los tripulantes ni para la seguridad de las misiones. Muy pocos han estado en órbita durante un año o poco más, y al volver reciben los cuidados médicos más especializados que requieran.

Otra cosa es la colonización espacial, viajes de larga duración, seguramente sin retorno, con disponibilidad submínima de medios diagnósticos y terapéuticos. Un posible viaje a Marte duraría entre dos y tres años, un período de microgravedad hasta ahora no experimentado, y una exposición a la radiación espacial de consecuencias desconocidas.

A ver quién será la primera persona en hacer una facoemulsificación o una derivación lumboperitoneal fuera del planeta, si es que para entonces aún se practican estas intervenciones.

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“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

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Ciclopia y malformaciones mitológicas

La invención de monstruos imaginarios es inherente a los humanos, empezando desde los niños pequeños que focalizan sus terrores en bichos malos que salen de la oscuridad. Todas las mitologías y religiones antiguas están plagadas de fantasiosos seres monstruosos, igual que los bestiarios medievales, incluso el gran Ambrosio Paré escribió sus Monstres et prodiges donde mezcló observaciones clínicas con cagarrutas legendarias y folclóricas. Hoy siguen existiendo descolocados que creen y buscan al Yeti, a Bigfoot, a Nessy, al Chupacabras o a los marcianos cabezones gelatinosos y grisáceos; la ciencia ficción no sería nada sin el concurso de los extraños bichos imaginados en sus historias.

Los monstruos materializan los terrores de los seres humanos, subliman experiencias traumáticas en un objeto viviente a quien se responsabiliza del daño; por ello es común en civilizaciones antiguas asignar dioses y seres monstruosos a las fuerzas de la Naturaleza, como los gigantes del interior de las montañas responsables de los movimientos telúricos o las bestias marinas responsables de naufragios. Los animales salvajes y peligrosos eran mentalmente recombinados para inventar terroríficos hipogrifos, quimeras o mantícoras.

Otra posible fuente de inspiración para los monstruos mitológicos son las malformaciones congénitas de humanos y animales. No cuesta imaginarse el terror que podía generar en una familia un nacimiento gravemente malforme, un mortinato deformado, con cráneo y cara irreconocibles, con exceso o ausencia de miembros. También el ganado doméstico es susceptible de tales malformaciones y los antiguos veían cómo a veces nacían becerros con dos cabezas o corderos sin ojos. Esas “maldiciones de los dioses” pudieron dar pie a la invención de algunos monstruos mitológicos, representación de miedos atávicos.

La teratología, la hermana fea de la embriología

Los pioneros de la teratología fueron los naturalistas franceses Étienne e Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, padre e hijo, en la primera mitad del s.XIX. De hecho, acuñaron el término teratología a partir de τέρατος (tératos), monstruo o fenómeno, exactamente el sentido que en inglés tiene la palabra freak. El estudio de las malformaciones está estrechamente unido al del desarrollo embrionario y la genética.

La ciclopia como paradigma de la malformación mitológica

Se llama ciclopia al defecto del desarrollo embrionario en el que se forma una única cavidad orbitaria central en la cara, con un único ojo o dos ojos fusionados (sinoftalmia). Es una circunstancia infrecuente, 1/100.000 embarazos.

La ciclopia acompaña al grado más grave de holoprosencefalia, una alteración del desarrollo del extremo anterior del tubo neural donde falla la separación simétrica de estructuras de la línea media, por lo que no se desarrollan hemisferios cerebrales separados, ni cuerpo calloso ni septum pellucidum.

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Los defectos de línea media afectan también a la vía respiratoria, pues estos fetos carecen de nariz o la tienen en forma de probóscide, como una trompa en la frente, por encima del ojo ciclópico. Así mismo, tienen hipoplasia o aplasia de la mandíbula y alteraciones orofaríngeas.

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Reconstrucción tomográfica de feto con ciclopia (izquierda), se observa la única órbita con dos hendiduras esfenoideas y un solo agujero óptico (flechas). Corte axial del mismo caso (derecha), donde  se aprecia la fusión de los globos oculares y el doble cristalino (sinoftalmos). Liu D et al. AJNR 1997;18.

La holoprosencefalia se ha asociado a diversas alteraciones cromosómicas, como la trisomía 13. La ciclopamina es un alcaloide vegetal teratogénico que causó una endemia de corderos cíclopes en Idaho en la década de 1950, debido a que las ovejas pastaban Veratrum californicum, planta rica en ciclopamina.

Los fetos con ciclopia/holoprosencefalia no sobreviven, debido a los serios problemas neurológicos y de vía respiratoria alta, y acaban conservados en frascos en la galería de los horrores de los museos anatómicos.

Un gen de videojuego

Sea por teratógenos o defectos cromosómicos, la base última de la ciclopia está en el gen Shh o la vía de señalización que este gen determina. Shh significa gen Sonic hedgehog, que es el nombre del saltarín pilluelo azul de los videojuegos de Sega. ¿Cómo demonios acaba un gen tan importante llevando el nombre de un vil personaje de videojuego?

En ese laboratorio de mutaciones que es la Drosophila melanogaster se identificó un gen cuya ausencia hacía que la larva estuviera cubierta de espículas, como si fuera un erizo (en inglés, hedgehog) y por ello se llamó gen Hh. En vertebrados se han identificado tres genes homólogos al Hh, también con acción morfogénica. A éstos homólogos se los empezó a bautizar con nombres de variedades de erizos: el primero fue el desert hedghoge (Dhh), el segundo fue el indian hedgehoge (Ihh), pero el tercero… como si no hubiese aún un montón de tipos de erizo para escoger, a los investigadores de Harvard que descubrieron el tercer homólogo les dio por ponerle el nombre del erizo Sonic, en claro ejemplo del friquismo con que se estereotipa a los científicos.

La señalización de Shh es esencial para la separación de estructuras simétricas en la línea media del prosencéfalo embrionario, de manera que a finales de la tercera semana de vida se formen dos vesículas ópticas independientes que generen dos ojos bien formados. Un fallo en este momento condiciona la ciclopia y la holoprosencefalia.

Los cíclopes griegos

Quizás sean de los monstruos mitológicos más populares, sobre todo por el cinematográfico Polifemo. Cíclope significa “ojo redondo” (κύκλος, cyclos, círculo o rueda + ὤψ, ops, ojo). Eran seres enormes, forzudos y brutales, con un único ojo en la frente. Había dos familias de cíclopes en la mitología griega, una antigua y otra más moderna.

Los antiguos cíclopes eran hijos de Urano y Gea (del Cielo y la Tierra) y, por tanto, hermanos de los titanes, los gigantes y los hecatónquiros, todos enormes. Eran tres, Brontes, Arges y Estéropes —trueno, relámpago y rayo—. Fueron confinados al Tártaro por Urano, pero liberados por el titán Cronos durante el golpe de estado a su padre, aunque después los volvió a deportar al Tártaro hasta que Zeus los volvió a liberar durante el golpe de estado a su padre Cronos. Estos cíclopes eran hábiles en la herrería y orfebrería, que ejercían en el subsuelo —como los herreros nibelungos germano-nórdicos—, y también hábiles constructores de murallas ciclópeas de grandes bloques de piedra, como las de las ciudades micénicas, cuya construcción se les atribuyó.

Los otros cíclopes eran los monstruos bárbaros que aparecen en la Odisea, hijos de Poseidón y la ninfa Toosa —según otros, hijos de los cíclopes uránidas originales—, dedicados a la ganadería ovocaprina en Sicilia. Odiseo y sus compinches se detuvieron a repostar provisiones en la gruta de Polifemo, pero éste los atrapó y se los fue devorando de dos en dos en cada comida, descabezándolos contra el suelo y zampándoselos como si fueran langostinos. Odiseo le obsequió vino para emborracharlo y, cuando el monstruo hubo caído inconsciente, le vació el ojo con una estaca untada en estiércol y con la punta al rojo vivo. Así pudieron escapar los astutos aqueos de la cueva, camuflados entre los corderos del cíclope cegado. La historia completa está en el canto IX de la Odisea homérica. Otro mito donde aparece Polifemo es en el de Acis y Galatea, pastor él, nereida ella, enamorados los dos y Polifemo enamorado de Galatea; ante el desprecio de la chica, Polifemo apachurró a Acis bajo una roca. Este crimen pasional fue inspiración de poesías, teatro y óperas, como la famosa de Händel (oír aquí), reorquestada después por Mozart (oír acá).

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Ulises y sus compañeros eviscerando el ojo de Polifemo, según se cuenta en la Odisea. Hydra del s.VI a.C., Museo Villa Giulia, Roma (vía arqueologiaenmijardin.blogspot.com.es).

Otros seres de un solo ojo eran los arimaspos, pueblo escita que luchaba contra los grifos para quitarles su oro. Según las representaciones, estos no tenían un ojo central sino que les faltaba uno de los dos ojos, como ocurre con los microftalmos o criptoftalmos unilaterales.

¿De donde proviene la figura de los cíclopes? No puede obviarse su relación con la malformación congénita antes descrita, que tanto horror tenía que causar en quienes presenciaran un nacimiento de ese tipo; aunque asociar directamente el mito con la malformación no es sino una elucubración. El erudito Robert Graves sugiere que su origen terreno está en un grupo de herreros de la Edad del Bronce que, como signo solar de su gremio, se tatuaban unos anillos concéntricos en la frente. El ojo único es un signo frecuente en la cultura griega y ha persistido hasta en los souvenirs para turistos que visitan las islas del Egeo. Las representaciones clásicas de los cíclopes muestran un gran ojo sobre la nariz, a diferencia de la malformación, donde el ojo está por debajo de la probóscide.

Más teratología mitológica

Seguimos con elucubraciones. Cuando estudiaba embriología no dejaba de encontrar paralelismos entre algunas malformaciones y figuras de la mitología clásica. Más allá de los gigantes y enanos presentes en todas las mitologías y con correspondencia clínica en los gigantismos y enanismos hipofisarios, acondroplásicos y similares, hay otros síndromes muy sugestivos.

Ya comentamos en otro post el asunto del mal llamado “síndrome de la sirena” o simelia, y su clara asociación con tritones y nereidas. Otros monstruos mitológicos parecidos a la simelia eran los esciápodos (σκιά, sombra, raíz presente en ‘escotoma’, y ποδός, pie) que Plinio el Viejo ubicaba en la India. Eran seres con un único miembro inferior que terminaba en un pie tan grande que podían usar como sombrilla cuando se echaban en el suelo.

Plinio también escribió sobre los blemias, raza de seres acéfalos con ojos y boca en el pecho, que habitaban más allá de Egipto. Las ilustraciones de blemias recuerdan a varias condiciones clínicas, donde la cabeza es muy pequeña o el cuello está muy acortado; por ejemplo, en fetos con anencefalia la cabeza es pequeña y la grotesca cara parece hundida en el pecho; en el síndrome de Klippel-Feil la fusión de vértebras cervicales también hace que la cabeza parezca unida al tórax, o en el síndrome de Turner, donde el cuello es corto y con aletas (pterygium colli).

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Varios seres mitológicos pueden derivarse del gemelismo siamés:

  • Los siameses parápagos dicéfalos, con un único cuerpo y dos cabezas, como Ortro y Cerbero, perros míticos, el primero con dos cabezas y el segundo, su hermano, con tres. El gigante Gerión, contra quien luchó Heracles, tenía tres cabezas.
  • Los siameses cefalópagos diprosopos, con dos caras, una a cada lado de la cabeza, como el bifaz dios romano Jano. Aunque la doble cara de Jano tiene un sentido diferente, pues es el dios de los inicios y los finales, por ello su mes, Januarius, indica el inicio del año.
  • Los isquiópagos con fusión pélvica, donde los siameses están unidos por el culete, con los cuerpos diametralmente opuestos, cuatro brazos y cuatro piernas; como Aracne, la mujer convertida en araña, con sus ocho miembros, o la Anfisbena, dragón o serpiente con una cabeza en cada extremo.
  • Gemelos parásitos, donde partes de un siamés rudimentario sobresalen del cuerpo principal. Hay parásitos pigomélicos, donde se duplican las extremidades inferiores, también similar a Aracne. En los parásitos onfalópagos, el gemelo rudimentario cuelga de la zona abdominal del gemelo desarrollado, como en la Escila, que tenía cabezas de perro emergiendo de su cintura.
  • Los siameses isquiópagos dicéfalos dípodes tetrabraquios, como su nombre indica, tienen dos cabezas, dos piernas y cuatro brazos, es decir, hay una duplicación de la mitad superior del cuerpo. Los hecatónquiros o centímanos, Briareo, Coto y Giges, colosales hermanos de los cíclopes que tenían cincuenta cabezas y cien brazos, parecen una representación hiperbólica de este tipo de siamés.

En muchas otras culturas se pueden identificar criaturas fantásticas con paralelismos embrionarios. Dejo su búsqueda para los lectores inquietos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Anuncios pagados por virus

Continuamos comentando la publicidad televisiva típica del invierno. En el post anterior cargamos contra los repetidos episodios psicóticos —disfrazados de anuncios— con los que las marcas de perfumes nos acosan durante todo el mes de diciembre y hasta el día de Reyes; tras el 6 de enero desaparecen por completo esos sainetes perfumísticos y ceden su espacio publicitario a los productos sustitutivos del tabaco (por aquello de los propósitos del nuevo año) y, en especial, a los cócteles farmacológicos de venta libre para el tratamiento de los resfriados y gripes. Éstos se emitirán hasta que sean sustituidos por los anuncios de antihistamínicos con la entrada de la primavera.

Todos nos tomamos nuestro frenadol cuando estamos moqueando y con malestar y, la verdad, se agradece su ayuda para pasar los malos días del catarro. Ahora bien, me parece que la aproximación que hacen las agencias publicitarias roza la irresponsabilidad. Paso a exponerlo.

Si yo fuera virus financiaría esa publicidad

Clásicamente los comerciales de antigripales han vendido el bienestar físico secundario al alivio sintomático: la descongestión, mejoría de la tos, alivio de la cefalea y las mialgias… Pero se ve que eso no es suficiente. Para ganarle a la competencia hay que ofrecer más: una existencia normal y plena a pesar de tener un rinovirus replicándose en la mucosa respiratoria.

Así, gracias al preparado de turno, el enfermo podrá irse de pesca al río, podrá tirar rumbo a la montaña nevada con los esquís en el techo del coche, podrá cumplir con el torneo de paintball, podrá cantar y bailar, correr y jugar; todo ello en compañía de sus hijos, familiares o la patota de amigos.

¿Y qué tiene esto de malo? ¡Parece cojonudo! El problema es que esa normalización de la actividad del enfermo atenta contra dos principios básicos del cuidado del catarro: el oportuno reposo y, muy especialmente, el aislamiento relativo que tan necesario es para que el individuo infecto no esparza sus miasmas víricas sobre sus prójimos.

Por eso, si yo fuera un rinovirus estaría encantado de esa publicidad que invita a contagiar la enfermedad indiscriminadamente bajo la falsa seguridad de sentirse bien y mantener contacto con los demás durante el período contagioso. Es magnífico para el negocio… del virus.

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Tómate un ‘catharrhinol’ y haz tus actividades como si nada, no importa que por tu culpa se contagie un puñado de inocentes.

Durante el catarro sea considerado con los demás

Los virus del resfriado común y de la gripe se transmiten a través de las secreciones nasales y faríngeas, sea por contacto directo, a través de manos impregnadas de mocos, de los objetos que tocan estas manos y, más relevante aún, mediante partículas en aerosol expelidas durante los estornudos, la tos y el resoplón nasal. Esas gotitas aéreas son respiradas por la persona sana, o bien el incauto se lleva sus manos contaminadas a su mucosa óculo-rino-oral y así el virus entra en contacto con el epitelio respiratorio donde anida y se multiplica. Tras un par de días de incubación aparecerán los síntomas.

Por ello, si usted está resfriado, tenga cuidado con la diseminación de sus humores nasales, tápese el hocico para estornudar o toser —no sé a qué edad aprenden los niños este importante gesto—, lávese las manos con frecuencia o use esos geles alcohólicos desinfectantes, evite el contacto innecesario con otras personas que no tienen culpa de sus males. Sana envidia me dan los japoneses, que usan mascarillas cuando están acatarrados por respeto y consideración a los demás, para limitar el contagio en sus atiborrados medios de transporte público.

Cómo actúan los virus respiratorios

Los resfriados comunes están causados principalmente por rinovirus y coronavirus; son las infecciones víricas más frecuentes del humano. La gripe, en cambio, está ocasionada por virus influenza o parainfluenza y ocasiona cuadros más serios. Otros virus que afectan la vía aérea son el sincitial respiratorio, adenovirus y algunos enterovirus como el Coxsackie.

Los rinovirus son una familia grande, con más de cien serotipos y fácil mutabilidad de sus epítopos inmunogénicos, por ello no es factible formular una vacuna adecuada contra los catarros humanos. Algo parecido ocurre con el virus gripal, de modo que las vacunas que se ponen cada año son “aproximadas” en relación con el virus de la temporada.

Los viriones del rinovirus se adhieren a moléculas específicas de la superficie epitelial, por ejemplo ICAM1, y son engullidos por la célula mediante endocitosis. Dentro de la célula epitelial el virus despliega su kit de proteínas para escapar de la vesícula endocítica y replicar su ARN mediante su propia polimerasa. Usa la maquinaria ribosomal del hospedador para generar las proteínas que ensamblarán nuevas copias virales y así puede expandirse la infección a células vecinas.

La diseminación hemática de los viriones —viremia— no es muy relevante en el caso de los rinovirus, aunque se ha relacionado con cuadros de mayor gravedad. En cambio, en la patogenia de la influenza y los adenovirus sí ocurre viremia (dos, de hecho) y ello influye en la intensidad de sus cuadros clínicos.

La respuesta inmunológica armada para eliminar las partículas virales y las células infectadas en la principal responsable de los síntomas. La vasodilatación y la hipersecreción mucosa que obstruyen las fosas y las ponen a gotear, el combinado de citoquinas responsables del malestar general y la fiebre (sobre todo INF, IL-1 y TNF, de hecho los pacientes que reciben INFα para tratar otras enfermedades pueden sufrir un cuadro pseudogripal como efecto secundario).

Tratamiento de elección: «agua y ajo»

No se emplean antivirales para limitar la replicación de rinovirus ni coronavirus, pues no son eficaces y lo limitado de la enfermedad no lo justifica. La enfermedad dura entre 3 y 7 días si no se trata, y entre 3 y 7 días si se prescribe cualquier tratamiento. Por ello toca «agua y ajo», expresión apocopada para indicar que hay resignarse a aguantarse y a joderse durante esa semanita.

Reposo y mucho líquido, como siempre, y una caja de clínex. Sobre el resto de tratamientos probados, que han sido muchísimos, no hay evidencia que apoye firmemente el uso de casi ninguno. A pesar de lo frecuente de esta enfermedad los ensayos clínicos controlados son complicados, dada la variabilidad de los agentes causales y de la respuesta inmunológica de los pacientes, dados los factores de confusión y sesgos al analizar los datos, y dado que casi todo lo probado puede tener un efecto placebo subyacente. Podéis mirar unas revisiones en CMAJ. 2014;186:190 y en Am Fam Physician 2013;88.

Las megadosis de vitamina C no previenen ni curan los catarros. La vitamina D podría reducir el riesgo de pillarlos, pero la evidencia es muy endeble (además, hay que considerar el riesgo de hipervitaminosis). Los suplementos orales de zinc sí podrían reducir el número y duración de los resfríos, al menos en niños, que es donde se ha ensayado.

Ni el ginseng, ni la Echinacea, ni el ajo, ni el vaporub, ni los probióticos actimélicos, ni los hiebajos con cagarros tradicionales chinos, ni ¡claro que no! los azucarillos homeopáticos han demostrado ningún beneficio que justifique su uso.

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Tomar ‘oscillococcinum‘ y esas homeobobadas es tirar el dinero… en el bolsillo del imperio Boiron.

El paracetamol y el ibuprofeno sí funcionan para aminorar los síntomas generales. Los antihistamínicos solos no ofrecen beneficio, pero van mejor en combinación con paracetamol o AINEs. El ipratropio intranasal, un anticolinérgico, mejora la congestión nasal en niños y, quizás, la tos.

En cuanto a los cócteles tipo bisolgripfrenadoldesenfriolcouldinapharmagripfluimucil, éstos incluyen de dos a cinco componentes, para escoger. Los principales ingredientes son:

  • Analgésico-antipirético: normalmente paracetamol o ácido acetilsalicílico. Alivian el dolor corporal, la cefalea, el malestar y la fiebre.
  • Antihistamínico: de los antiguos, tipo clorfeniramina o bromfeniramina. Pueden contribuir a la descongestión nasal y a reducir estornudos. Como suelen dar sueño ayudan a dormir mejor.
  • Vasoconstrictor: como fenilefrina, pseudoefedrina o cafeína. Se supone que reducen la congestión de las mucosas.
  • Antitusígenos: habitualmente dextrometorfano.
  • Mucolíticos: acetilcisteína, ambroxol, bromhexina. Se indican cuando hay congestión mucosa bronquial, aunque su eficacia se discute.
  • Chucherías: algunos de estos brebajes incluyen vitamina C, para que no se diga.

Lo dicho, los antigripales ayudan a pasarlo mejor, nada más.

Moco verde ≠ antibiótico

La peor de las cagadas que se perpetran en el curso de un vil catarro es terminar tomando algún antibiótico. En ese terrible error caemos médicos, farmaceutas y la propia gente. Los virus se pasan los antibióticos por el parrús, de modo que su administración sólo afecta a la microbiota (alias flora) del individuo, en el mejor de los casos, y en el peor ayuda a generar resistencias bacterianas, y de eso ya tenemos un problemón encima.

En la fase de recuperación de un catarro pueda haber una condensación del moco nasal y bronquial, que se torna espeso y verdosín, pero ello no es secreción mucopurulenta ni indicativo de sobreinfección bacteriana. También en el transcurso del resfrío puede aparecer dolor de oído o síntomas de sinusopatía, pero secundarios a alteración de la ventilación de las cavidades paranasales y timpánica por la inflamación de la mucosa rinofaríngea, no por sobreinfección bacteriana. Por lo general esos síntomas se resuelven con paciencia y sin antibióticos.

A un médico con buen juicio clínico no le costará determinar cuándo una faringitis, otitis o sinusitis puede ser realmente de origen bacteriano. Quizás la infección por Mycoplasma pneumoniae sea la que más se acerque a los síntomas respiratorios y generales de una influenza.

Debe desestimarse, pues, la prescripción alegre de antibióticos, incluidos esos modernos macrólidos de dosis cortas. Hay algunos estudios que indican que estos macrólidos pueden reducir la invasión de las células epiteliales respiratorias por rinovirus, pero son ensayos in vitro o en bronconeumópatas crónicos. Actualmente sólo se recomienda considerar la adición de antibiótico al tratamiento de catarros complicados en pacientes con bronconeumopatía crónica, fibrosis quística o exacerbaciones asmáticas serias. Si usted está sano no haga el canelo y evite tomarse un placebo tan caro y serio.

En resumen, no haga caso a la publicidad de combinados antigripales y no se vaya de aventura por el mundo, quédese en su casa y descanse un par de días, si puede, y si tiene que ir al curro e interactuar con terceros, mantenga sus manos limpias, cubra su morro para toser o estornudar y haga lo posible para no obsequiarle el virus a sus amigos.

 

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Fragancias paranoides

De verdad que estoy hasta los recojonazos del bombardeo inclemente de publicidad de perfumes por la televisión. Desde finales de noviembre hasta el día de Reyes ocurre una saturación de comerciales de colonias uno tras otro, tras otro, tras otro, como si no hubiera nada más anunciable, excepto los otros bombardeos de publicidad de juguetes en horario infantil y de antigripales en el tiempo restante.

No me cabe duda de que, entre tantas cosas cargantes e insoportables, lo peor que tiene la Navidad es esa tortura continua de comerciales de perfumes. Y no solo por TV; dentro de esos perdidos 20 o 30 minutos de propaganda antes de la película que le zampan a quienes acuden al cine —como si lo económico de la entrada justificase financiarse de esa manera— también nos agasajan con un recital de perfumes audiovisuales. Hasta por Spotify caen estos insistentes anuncios.

Me gustaría saber a cuánto asciende la inversión en publicidad de las casas de perfumes solo en el mes de diciembre. En serio, hay más cosas que se pueden regalar (aquí una idea, mira). Lo que más desquiciante me resulta de este género publicitario es el modelo intrínseco de anuncio, tan cargante y machacón, tan extremado e irreal que holgadamente baila en la ridiculez. Y sobre todo lo repetitivo, porque casi todos están cortados con el mismo molde kitsch.

Fabrica tu propio comercial de perfume

El secreto de un spot perfumístico está en usar situaciones y personajes lo más alejados que se pueda de la cochina realidad, en forzar el surrealismo y exagerar el glamur hasta darle la vuelta y ralle lo hortera. Dicho así parece que los creativos del ramo tendrían una libertad absoluta para que se les vaya la pinza, pero quizás estén sujetos a un canon subyacente, pues la inmensa mayoría de los comerciales de perfumes que se está emitiendo ahora sigue un patrón muy similar, clónico, con apenas cambios de vestido.

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Definitivamente éste no es el estilo de marketing que buscan las casas de perfumes.

No cuesta mucho darse cuenta de los elementos comunes que requiere toda propaganda perfumística que se precie:

  1. Los personajes: nada de gente común, de la calle, sino efebos y ninfas escapados del Olimpo. Nadie que pase de la mediana edad —con la excepción de las carísimas estrellas consagradas—, nadie que exceda el primer cuartil del índice de masa corporal y tampoco cabe mucha variedad étnica. Tiene que ser gente bella, elegante, triunfadora, arrogante.
  2. El ambiente: quizás sería lógico localizar un anuncio de colonia en un vagón del metro a hora punta, con los pasajeros oliéndose su humanidad. ¡Pero qué pedestre! No, no, lo correcto es escoger entre: a) un ambiente urbano lujoso, una sala de fiestas barroca, un rascacielos con vistas al universo, una suite de hotel, ascensor de hotel, terraza de hotel, piscina de hotel… b) un entorno natural, pero superextremo, acantilados con olas gigantes rompiendo, cala solitaria, riscos nevados… En cualquier caso, el ambiente debe indicar que para estar allí hay que tener mucho dinero.
  3. La acción: cualquier ida de olla surrealista, pero siempre con un claro tono sensual. Vale una persecución con cochazos o motazos, una aventura en embarcación de recreo, un tórrido encuentro prohibido, parejas casuales que se escapan de un fiestorro a un íntimo rincón muy sexy, magreo en entornos arriesgados. Lo menos habitual es que se apliquen el perfume anunciado.
  4. El jingle: lo que más me revienta de estos anuncios son sus insoportables bandas sonoras, paranoias sonoras machaconas a la par del resto del montaje. Sea una antigua canción, un bolero, un fragmento de ópera, todos ellos arreglados para fastidiarlos, o un chunda-chunda tecnorramplón perpetrado para la ocasión.
  5. La voz: el canon ordena que la escena final de todo spot de perfume sea un primer plano de la botella y una voz susurrada que dice su nombre y a veces algún slogan. Que sí, que tiene que ser un susurro y con una pronunciación exótica.

El poder del rinencéfalo

La irracionalidad del mundo publicitario del perfume tiene una base neurobiológica. El sistema neurológico de la olfacción es sumamente antiguo en la escala evolutiva y está conectado con otras zonas cerebrales también antiguas: el paleocórtex. Estas áreas se relacionan estrechamente con las emociones más viscerales, la sexualidad y, en fin, la irracionalidad.

El olfato es el único sistema sensorial que se conecta directamente con la corteza cerebral, sin pasar por las estaciones del tallo cerebral y el tálamo. Es el único sistema sensorial donde las primeras neuronas de la vía son a la vez órganos receptores y sus dendritas están expuestas al aire exterior, protegidas apenas por una capa de moquito. A diferencia de la visión o el tacto, el olfato no tiene un área cortical concreta donde se procesa la información, sino que se conecta con diversas áreas cerebrales cuyo conjunto se llama rinencéfalo.

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Conexiones entre la vía olfatoria y el sistema límbico. (lindastorm.net)

Las áreas del rinencéfalo se superponen con las del sistema límbico, de modo que la vía olfatoria guarda relación con la corteza del cíngulo, la amígdala y el hipocampo. La amígdala del lóbulo temporal es una estructura fascinante (algo comentamos sobre ella en este post) donde radican las reacciones emocionales más básicas, como ira, violencia, apetito, miedo o deseo sexual. Por su parte el hipocampo es la principal estructura donde trabaja la memoria.

Esta es la base de la íntima relación entre los aromas, los recuerdos, la vertiente sensual de la alimentación, las feromonas… La manida magdalena de Proust es un ejemplo paradigmático de la unión entre el olfato y la memoria.

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Comparación del bulbo olfatorio (en amarillo) con el tamaño del cerebro de la rata (izquierda) y humano (derecha).

En la mayoría de los mamíferos el rinencéfalo es enorme en comparación con el tamaño del cerebro, pero en los primates su volumen queda reducido, mientras hay un enorme desarrollo del neocórtex.

La industria del perfume usa el imperio del rinencéfalo irracional para vendernos el olor como herramienta sexual, de seducción, de poder, de riesgo, de emoción. Eso lo hacen muy bien, pero sus anuncios no dejan de ser una puta paranoia y el bombardeo que hacen en diciembre no puede llamarse sino acoso.

Insisto en que hay mejores regalos. Obsequiar perfumes, en mi opinión, requiere de una relación relativamente estrecha entre donante y receptor, la elección de una colonia es algo muy personal, incluso íntima. A mí que me den chocolates.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Stop diapomierder: ¡el libro definitivo!

Amigos, ya está disponible mi ebook “Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina, ¡por fin!

En este manual quiero compartir principios y trucos para salir airoso de las conferencias y dejar buen recuerdo en los oyentes. Trucos obtenidos en casi dos décadas de constante paso por aulas y auditorios, de simposios y congresos, muchas veces como ponente y, más importante aún, como espectador. Principios aprendidos de los tratados de oratoria, de comunicación en público, de los grandes divulgadores científicos, de psicología del aprendizaje y diseño gráfico.

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No sé en qué momento de la formación educativa se supone que debemos aprender a hablar en público y estructurar discursos. Normalmente no es algo que se enseñe, desde luego no en la carrera de Medicina del común de universidades. Aprendemos repitiendo lo que hacen los demás, con los mismos vicios, carencias y estilo. Ya nos parece normal el festival de tostones que nos llueven en los congresos.

Para rematar las carencias de formación retórica vino PowerPoint a joder cualquier atisbo de retórica visual que pudiera salvar el asunto. La rígida diagramación de las diapositivas con plantillas pedorras y abuso extraordinario de las listas de ítems favoreció la proyección inclemente de largos textos, apretadas parrafadas y diseños visuales no menos que feos. Nunca está nada tan malo que no pueda empeorar, así que apareció Prezi…

Pero siempre hay buenos oradores de los que aprender; profesores o compañeros que te aconsejan y te impulsan a mejorar el modo de hacer las charlas. Me gustaría ser, con este libro, quien dé pie a muchos colegas a cambiar el modo de afrontar las presentaciones, a repensarse los vicios consuetudinarios que lastran las diapositivas y el provecho didáctico.

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Así sufre el público cuando tiene que soportar diapomierders una tras otra a lo largo de un simposio. La gente no merece pasarlo mal sino aprender.

El manual contiene gran cantidad de ejemplos de diapositivas buenas y malas, muchísimas ilustraciones y vínculos para recursos web de gran utilidad. Dividí el libro en cuatro partes: I. Cómo estructurar una presentación; II. Elementos de diseño gráfico para presentaciones; III. La puesta en escena; IV. Contenidos adicionales.

Intenté escribirlo es un estilo próximo y desenfadado, e incluir ejemplos que reflejen cosas que a todos nos han pasado en el oficio, incluyendo desbarajustes técnicos con los equipos, el miedo escénico y la omnipresente ley de Murphy que siempre ronda estos eventos. Obviamente no es una biblia del conferenciante, sino un manual para arrancar con buen pie.

Está hecho pensando en el mundillo científico-médico en el que trabajo, asumiendo muchas particularidades que lo distinguen del mundo empresarial, para el que están escritos la mayoría de los textos sobre presentaciones efectivas. Sin embargo, también será útil este manual para profesionales de áreas académicas no científicas.

Cómo preparar presentaciones en Ciencia y Medicina está publicado por la editorial científica Kekulé, de la que formo parte y cuyo nacimiento comenté hace unos meses en este blog. De momento se vende para Apple, pues el formato epub3 interactivo funciona a las mil maravillas en su lector iBooks. En otras plataformas hemos tenido problemas técnicos, pero esperamos próximamente tener el libro disponible para Android y Windows.

Para un poco más de información, consultar este artículo en el blog de Kekulé Editorial.

Siguiendo con la cruzada contra las diapomierders, en un futuro cercano comenzaré a impartir cursos teórico-prácticos sobre presentaciones, abiertos a particulares, centros médicos, instituciones científicas o empresas del sector que estén interesados. Iré notificando al respecto.

Venga, amiguitos, a hacerse con el libro y a sacarle provecho.

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Coño, no es vagina

Este título también sería correcto sin la coma. Muchísimas son las cosas del mundo que tienen un nombre oficial científico y uno o más nombres coloquiales. Lo bueno de la apelación académica es su universalidad y concreción, mientras que los nombres vulgares varían de un sitio a otro y de una época a otra, además de padecer una frecuente polisemia.

Las partes del cuerpo son un ejemplo claro de esto. La nomenclatura anatómica es precisa y sin ambages. Lo que comúnmente llamamos brazo en anatomía es miembro superior, pues brazo es únicamente la porción entre el hombro y el codo, y antebrazo del codo a la muñeca. Otro tanto con pierna, que es la parte del miembro inferior de rodilla a tobillo, mientras por arriba está el muslo.

Pero hoy quiero referirme a otras zonas del cuerpo donde el vulgarismo cotidiano se explaya a gusto: zonas erótico-genitales con enorme gama nominativa a pie de calle y diversos niveles, desde tiernos apelativos infantiles hasta la más ofensiva cochinada moral.

A veces surge un problema cuando alguien quiere evitar el nombre vulgar de una de estas zonas y emplea lo que considera su sinónimo culto, pero falla en la precisión del término; este error tan típico en periodistas y tertulianos es especialmente notorio en atributos femeninos: vagina, senos, pezones. En cambio, el badajo masculino se llama oficialmente pene y no hay confusión al respecto.

De los nombres del parrús

Como dije antes, cuando alguien quiere ir de fino para referirse a los genitales femeninos suele hablar de vagina. Así lo vimos extensamente con la noticia de aquella señora a la que supuestamente le echaron pegamento en la “vagina”.

¡Pues mal! Se están refiriendo a vulva y no a vagina. La vagina es un órgano completamente interno, el conducto que va de la vulva al útero; en cambio la vulva es la zona expuesta del aparato genitourinario, formada por labios mayores y menores, clítoris, introito, meato urinario y aderezada por el monte venus. Lo lógico es que el pegamento del caso anterior fuese aplicado en la vulva y no dentro de la vagina, donde, por cierto, quizás no hubiese causado ningún problema pues la humedad del medio no permite que se adhiera el común de los pegamentos.

La palabra vagina llega directamente del latín vagina, que designaba al estuche de la espada u otra funda donde se metiera algo, y de donde proviene vaina o envainar. Resulta obvio el sentido figurado de la vagina femenina como sitio donde meter “el sable”.

Por su parte, vulva es un término latino derivado de volva y éste de la raíz indoeuropea volv/velu, de donde provienen: vuelta, volver, envolver, envoltorio, voluble, velo, revolver y otras con significado subyacente de rodear, ir y venir. En principio se usó vulva como sinónimo de útero, pues envolvía al feto, en contraposición con cunnus, referente a los genitales externos y del que deriva una de las interjecciones más usadas de nuestra lengua.

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A partir de tiempos de Celso se llamó os vulvae o agujero del útero a la apertura externa genital, y posteriormente permaneció como vulva el conjunto de estructuras que envuelven la entrada a la vagina. Como curiosidad, la vulva de cerda era un manjar de la casquería romana, como se aprecia en los libros segundo y séptimo de la obra de Apicius. Se supone que en este contexto se refiere al útero de la cerda y no a su potorro. Actualmente no es un órgano porcino de uso alimentario, a no ser que Oscar Mayer dé cuenta del mismo dentro de sus productos.

En resumen, lo de llamar vagina a la vulva es una cursilería y una ridiculez de gente que pretende ser fina pero que, coño, se equivoca de término.

Mama y teta

El nombre anatómico y médico de las tetas es mamas o glándulas mamarias. Lo de senos o pechos son apelativos un tanto lechuguinos para ir de finos, pero no ajustados anatómicamente.

Tanto mama como teta parecen provenir de la duplicación de sendas voces infantiles de las raíces indoeuropeas ma y te. Teta tiene equivalentes de similar escritura en muchos idiomas, tanto de origen latino, germánico o eslavo. No sé dónde leí que teta venía de la letra griega theta (Θ) por su forma redondeada con una cosita en el centro, pero eso creo que es un cuento sin fundamento.

Por su parte mama viene del latín mamma, literalmente teta, de origen común con mamá y madre. Otros términos relacionados: mamar, amamantar, mamón, mamandurria, mamífero, mamella, mamelón, mamelonado, mamilar.

Lo de llamar senos a las mamas es de uso general y está aceptado en el Diccionario de la Academia. Sin embargo, en origen seno, del latín sinus, se refería a algo con concavidad, como el pliegue de la toga a nivel pectoral donde el romano podía portar cosas. El concepto de seno lleva a algo curvo con concavidad, algo con capacidad de alojar. En anatomía se refiere a dilataciones cavitarias, como los senos paranasales, los senos venosos intracraneales y otros cuantos.

Si bien la curvatura mamaria podría justificar el término senos en el sentido de sinuoso, lo más probable es que en este caso el seno se refiera al valle pre-esternal que separa las mamas. Por cierto, ese surco intermamario o canalillo es un espacio artefactual que solamente existe en virtud de las prendas de vestir que lo inducen, pues en ausencia de ropa las mamas se separan y marcan el surco submamario, inevitablemente.

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De pezones y telotismo

Otra confusión frecuentísima en el habla general ocurre entre pezón y areola. No es raro enterarse de que a alguna famosilla un escote traidor “le ha asomado parte del pezón”, pero en realidad lo que asomó fue el borde de la areola, esa piel diferenciada que rodea el pezón.

Pezón es estrictamente la estructura proyectada que contiene la salida de los conductos galactóforos y que sirve para la succión del niño. Tanto la areola como el pezón tienen células musculares que colaboran en la salida de la leche.

La palabra pezón deriva del latín pecciolus, a su vez diminutivo de pes, pie (voces relacionadas: pedículo, pedicelo, pedúnculo). En botánica se usa peciolo para referirse al tallo corto que une las frutas o las hojas a la rama. Esa forma de pequeño tallo o pie se aplicó, por similitud, al punto prominente de las mamas. Por su parte, areola o aréola es diminutivo de área, y visto así suena de lo más inespecífico; más preciso es hablar de areola mamaria.

La voz griega para pezón es θηλή (thelé) y está en el origen del término epitelio, introducido por el holandés Frederik Ruysch (1638-1731) para referirse al aspecto microscópico mamelonado de las capas celulares que recubren numerosos tejidos, como piel y mucosas. La etimología de epitelio es equívoca, pero ha permanecido como un fundamento de la histología. Véase este artículo de Francisco Cortés en el Diccionario Médico de la Universidad de Salamanca.

La raíz pezonil aparece en otros términos médicos, como politelia (presencia de pezones o mamas supernumerarios —más exactamente, polimastia—) y telotismo. Este último se define como la contracción de las células mioepiteliales de la areola y el pezón que inducen la erección del mismo, por efecto del estímulo táctil, erótico o del frío. En la entrada del otoño es frecuente apreciar por la calle telotismo en aquellas muchachas que aún no han adecuado su indumentaria al cambio de estación.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

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poleas - retináculos

Jacques Tenon y su famosa cápsula

Tuve el gusto de dar una conferencia en el Curso “Estrabismo del adulto y el niño con baja visión” (21-22 de octubre de 2016), invitado por Ana Wert y Josep Visa, estrabólogos del IMO de Barcelona. Como siempre, me ceden los temas oscuros de los que los ponentes normales huyen; en esta ocasión mi presentación trató sobre el complejo cápsula de Tenon-poleas musculares, componente del sistema de suspensión del globo ocular dentro de la órbita y de gran importancia para la mecánica del movimiento de los ojos.

En términos simples, la cápsula de Tenon es un saco o funda donde va metido el ojo. A su vez este saco tiene fijaciones con los músculos oculares y las paredes orbitarias para mantener el ojo en su sitio y estabilizar las rotaciones del globo.

Tenon se debería pronunciar Tenón

La descripción de esta importante estructura fue hecha en la transición entre los siglos XVIII y XIX por el cirujano y anatomista francés Jacques René Tenon, del que este año se cumplió el bicentenario de su fallecimiento. Nació en Sépeaux (cerca de Auxerre) en 1724 y falleció en París en 1816, a la nada desdeñable edad de 92 años.

Jacques Tenon

Curioso, pero el único retrato disponible de Jacques Tenon parece ser este pequeño esbozo realizado por Jean-Noël Halle cuando el cirujano era un vejete de 90 años, renuente a abandonar su peluca dieciochesca.

Considerando su origen gabacho, lo correcto sería pronunciar su apellido con la tónica en la última sílaba –tenón–, aunque tanto en español como en inglés acostumbramos a cargar el acento en la primera. Ya hemos comentado esta pronunciación peculiar en otros epónimos franceses, como Descemet o Fresnel.

J.R. Tenon provenía de familia con tradición médica y estudió en París a la sombra del franco-danés Jacques Winslow (sí, el del hiato), quien fue el director de su tesis doctoral: De cataracta, theses ex anatomia et chirurgia (1757). A partir de ese año ocupó la cátedra de Patología del Colegio de Cirujanos y también fue miembro de la Académie des Sciences.

En 1803 comunicó sus estudios sobre la fascia bulbar que ahora lleva su nombre y el año de su muerte publicó Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie, dedicado en gran parte a las enfermedades oculares.

Otro campo de interés de Tenon fue la estructura y desarrollo de los dientes, aunque su investigación fue principalmente en equinos.

Libro de Tenon

Ilustraciones originales de la obra de Tenon “Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie”. Vía kuenzigbooks y gallica.bnf.fr.

El tercer campo donde destacó Tenon fue en salud pública y gestión hospitalaria. Organizó sistemas de vacunación antivariólica, trabajó en la inspección, reconstrucción y reforma del aparato hospitalario (Mémoires sur les hôpitaux de Paris) y fue presidente del Comité de Seguridad Pública en los inicios de la Revolución.

Fue diputado de la Asamblea en 1791, pero al año siguiente prefirió retirarse a las afueras de la capital, lejos de donde afilaban la guillotina. No volvió a París hasta el año antes de su muerte, debido a la invasión del ejército ruso al final de las guerras napoleónicas.

En París está el Hospital Tenon, abierto desde 1878 y bautizado en honor de don Jacques. Allí nació Édith Piaf.

¿Cómo es la cápsula de Tenon?

Como dijimos, la cápsula de Tenon es el forro del globo ocular. Lo cubre por completo excepto en la córnea y en la entrada del nervio óptico. Los seis músculos oculares perforan la cápsula para insertarse en el globo y dentro de este saco el ojo realiza sus movimientos rotatorios. Recuerda a una membrana serosa como la pleura o el pericardio, pero no lo es, pues sólo tiene una capa y no está recubierta de mesotelio. Por delante la cápsula está cubierta por la conjuntiva y por detrás del saco tenoniano está la grasa orbitaria.

capsula de Tenon

Se muestra la cápsula de Tenon en azul, abrigando al globo ocular, y sus expansiones en forma de vainas musculares, poleas y ligamentos orbitarios. Imagen original de Ilustración Médica.

La Tenon (por favor, escribirla con mayúscula inicial) también se llama fascia bulbi o aponeurosis órbito-ocular. Esta última denominación indica las conexiones de la cápsula con otras estructuras oculares, tal como describió su descubridor:

cirugía estrabismo

Vista quirúrgica del espacio tenoniano durante una cirugía de estrabismo. El gancho sujeta la inserción del músculo en la esclera. Se observa la Tenon justo debajo de la conjuntiva y las expansiones que emergan de la vaina muscular.

  • Las vainas de los músculos oculares se fijan en la Tenon y emiten expansiones en el espacio intratenoniano: los pliegues falciformes de Guérin y las membranas intermusculares.
  • También hay expansiones intermusculares entre las vainas por detrás del globo y que forman los septos del cono muscular, aunque no constituyen un compartimiento cerrado.
  • Del complejo Tenon-vainas salen ligamentos que se insertan en las paredes orbitarias. Los retináculos medial y lateral se insertan en el reborde orbitario junto con los tendones cantales y estabilizan horizontalmente el globo. Los ligamentos veticales son más complejos: el superior incluye el complejo oblicuo superior-recto superior-elevador del párpado-ligamento de Whitnall; el inferior involucra a la fascia capsulopalpebral (recto inferior-oblicuo inferior-retractores del párpado) y al ligamento de Lockwood. De la función de estos ligamentos hablaremos en el siguiente apartado.

La cápsula y el espacio de Tenon son sitios de abundante tráfico quirúrgico en Oftalmología. Son numerosos los procedimientos en los que se abre este espacio: en cirugías de glaucoma –“trabe” o implantes valvulares–, en extirpación de pterigion, conjuntivoplastias, reconstrucciones de superficie ocular, cerclajes para desprendimiento de retina, colocación de placas de braquiterapia, fenestración de vaina del nervio óptico, enucleaciones, evisceraciones y, por supuesto, en casi todas las operaciones de estrabismo. Por ello casi todas las subespecialidades oftalmólogicas se cruzan con Tenon en algún momento.

Maltratar la Tenon durante estas intervenciones puede acarrear serios problemas cicatrizales que limiten la motilidad ocular. Por ello el cirujano oftálmico debe conocer su anatomía y tratarla con sumo cariño, sin rasgarla y sin que se hernie grasa orbitaria.

Joseph Demer, el señor de las poleas

oftalmotropo

Oftalmotropo de Knapp expuesto en el interesantísimo Museo de Historia de la Medicina de Berlín.

La cinemática básica de los ojos ya se entendía muy bien a mediados del s.XIX y se diseñaron simuladores mecánicos basados en pesas y poleas, llamados oftalmotropos. Estos modelos explicaban lo grueso de la motilidad ocular, pero no tomaban en cuenta varios elementos: primero, la complejidad inervacional del aparato motor ocular; segundo, el componente viscoelástico de la grasa orbitaria donde los músculos se mueven y baila el globo; tercero, la presencia de poleas musculares que determinan los vectores de tracción muscular.

La importancia funcional de las poleas musculares ha sido establecida por las investigaciones del oftalmólogo Joseph Demer, del Jules Stein Institute de California. Desde mediados de los años 90 Demer ha publicado kilos de papers demostrando mediante radiología, histología y modelos de bioingeniería la presencia y función de las poleas musculares.

Aunque tendemos a creer que Demer descubrió las poleas, en realidad el sustrato anatómico ya era conocido a partir de Tenon, Schwalbe, Budge, Sappey o Müller y esto puede comprobarse consultando textos del ottocento, como el Traité élémentaire d’anatomie de l’homme de Charles Debierre (1890), donde se describe todo el aparato ligamentoso del ojo de modo muy cercano a como se entiende hoy, aunque sin usar el término ‘polea’.

Debierre

Ilustraciones del Tratado elemental de Anatomía de Debierre (1890) donde se representa la aponeurosis órbito-ocular: Tenon + vainas + ligamentos orbitarios. Esta es la base anatómica de las poleas.

Las poleas no son otra cosa que parte de esos ligamentos de la aponeurosis órbito-ocular que van de las vainas musculares a las paredes óseas orbitarias. El mérito de Demer ha sido conceptualizar estos ligamentos como piezas funcionales y darle relevancia en patología y cirugía del estrabismo.

¿Qué son las poleas musculares del ojo?

El mejor modo de entenderlo es recordar la tróclea del oblicuo superior, ese punto donde el músculo cambia de dirección para dirigirse al ojo y que determina el vector desde el que el músculo actúa sobre el mismo. Eso es una polea muscular. En el cuerpo hay otros ejemplos, como la inflexión del músculo digástrico sobre el hioides o las vainas tendinosas de los dedos que permiten su flexión y extensión.

Los cuatro músculos rectos del ojo tienen unas poleas menos evidentes. Son anillos fibrosos anclados a las vainas musculares a la altura del tercio posterior del globo, a cosa de 5mm por detrás de la entrada muscular en la Tenon. Estos anillos fijan un punto de inflexión en la trayectoria de los músculos y actúan como su inserción funcional (la inserción anatómica está en el vértice de la órbita).

Estos anillos están estabilizados por tractos de tejido colágeno, elástico y fibras musculares lisas que se expanden hacia la periferia y adelante hasta alcanzar las paredes orbitarias. Las poleas de los rectos horizontales forman parte de los retináculos medial y lateral, mientras las de los rectos verticales se integran, respectivamente, en el complejo recto superior-elevador-Whitnall y fascia capsulopalpebral-Lockwood.

Por delante de la polea el vientre muscular tiene mayor movilidad y acompaña al globo en sus rotaciones, mientras que por detrás de las poleas los vientres de los rectos están relativamente fijos dentro de la órbita.

Una puntualización repipi de las que me caracterizan: en realidad estas poleas no son poleas sino correderas. Una polea es una rueda que gira en un eje y permite el deslizamiento de una cuerda o correa, mientras que una corredera es un anillo o canal por donde se desliza otra pieza, pero que no tiene movimiento giratorio. Traducimos del inglés pulley, pero quizás deberíamos hablar de correderas musculares del ojo. Ya se usa el término en anatomía, por ejemplo, en la corredera bicipital del húmero, por donde se desliza el tendón de la porción larga del bíceps.

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Relevancia de las poleas/correderas oculares

Una localización anómala de las poleas distorsiona los vectores de tracción muscular, como ocurre en los síndromes alfabéticos (estrabismos en ‘A’ y en ‘V’, donde los ojos se acercan o separan según miran arriba o abajo) o en las craneosinostosis.

Se ha relacionado la laxitud de la polea del recto lateral en algunos casos de miopía magna con el deslizamiento de este músculo por debajo del globo, lo que da al recto lateral actividad depresora sobre el ojo.

En la cirugía del hilo o Fadenoperation se fija un músculo recto por detrás del ecuador del globo, más o menos a la altura de su polea, y ello limita la acción del músculo fijado. Clásicamente se atribuía su efecto a la alteración del arco de contacto del músculo, pero actualmente se considera que consiste más en dificultar el paso del tendón por la polea o distorsionar el vector de tracción a partir de la misma.

En casos de traumatismo orbitario o cirugías oculares, la rotura del aparato Tenon-poleas es frecuente causa de síndromes adherenciales que alteran la posición y movimiento del globo, y que son de los peores dolores de cabeza a la hora de intentar corregirlos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

BIBLIO RECOMENDADA

  • Roth, H.Mühlendyck, Ph.De Gottrau. La fonction de la capsule de Tenon revisitée. J Fr Ophtalmol. 2002;25:968. DOI: JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17.

  • Demer JL1. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132. PMCID: PMC2268111.

  • Demer JL1. Evidence supporting extraocular muscle pulleys: refuting the platygean view of extraocular muscle mechanics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:296. PMCID: PMC1858665.