Sobre calcos médicos, again

Existen en Twitter numerosas cuentas sobre idioma y ortografía; recientemente me topé con las de @PatiOrtografico, @ElCorrectorDeTV y la tronchante @Cosmopaletation, ávidos rastreadores de meteduras de pata lingüísticas en las redes sociales, especialmente desde los medios de comunicación. Abruma ver la cantidad de erratas que los profesionales de la información cometen en su oficio y la de burradas que los usuarios comunes perpetran sin pudor. El twitter de Cosmopaleto está especializado en la denuncia de los calcos absurdos y anglicismos sin sentido que contaminan profundamente el idioma de uso diario. Con bastante mala baba, Cosmopaleto imita el estilo tan habitual en revistas como Cosmopolitan, plagadas de patadas al correcto castellano, y utiliza con ironía el término obsoleters para referirse a los que aún hablamos y escribimos a la antigua usanza.

En Medicina abundan los cosmopaletismos, préstamos y calcos innecesarios del inglés, usados irreflexivamente en detrimento de las palabras que ya tenemos en nuestro idioma para decir lo mismo. El origen obvio de esta mala praxis lingüística está en la constante lectura de textos especializados en inglés, cosa necesaria para que los médicos estemos al día en nuestro oficio. Los préstamos entre idiomas están justificados cuando no hay traducción posible o cuando el término extranjero define muchísimo mejor el concepto que cualquier combinación en la propia lengua. Por lo demás son una tontería.

Es un error la pretensión de justificar los anglicismos bajo el argumento de que «así es como aparece en la literatura especializada». Calcos absurdos hay en Medicina para aburrir; en este blog ya lo hemos discutido antes (1, 2, 3, 4) y hoy tocan unos cuantos ejemplos más.

Tidal

En quirófano no es raro escuchar a los anestesistas hablando de ajustar el «volumen tidal», cosa que instintivamente me hace levantar la cara del campo operatorio como si fuera un suricato. En inglés tide es ‘marea’ y tidal es ‘relativo a las mareas’. Este volumen «de marea» o tidal volume no es más que aquello que en nuestros bien traducidos libros de fisiología se denomina «volumen corriente», es decir, ese medio litro de aire que entra y sale de los pulmones con cada inspiración y espiración normal.

pantalla ventilador anestesia

Pantalla de un equipo de anestesia general. El parámetro Vt, aquí ajustado a 600 ml, indica el volumen corriente respiratorio. Vía www.ijaweb.org.

El ajuste del volumen corriente es importantísimo durante la anestesia general, pues el respirador se encarga de insuflar aire en los pulmones en un volumen y a una presión precisos para mantener la correcta oxigenación sanguínea.

Todos los estudiantes de medicina aprenden lo de volumen corriente cuando estudian fisiología respiratoria. Es el término apropiado e inequívoco en español, por ello no hay justificación posible para que anestesistas, neumólogos y espirometristas percudan su elocuencia con lo de tidal. Leñe.

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Para demostrar que el calco existe: pantalla de equipo de anestesia en uno de los quirófanos que frecuento, con la interfaz en castellano, se supone.

Tiltar

Bien sabéis, lectores avezados en la lengua inglesa, que tilt significa inclinación o inclinar, según se use como sustantivo o como verbo. Sinceramente, ¿hay alguna razón humana, divina, judicial o filosófica para inventarse el palabro tiltar, cuando existe ‘inclinar’ y toda su sinonimia?

He tenido oportunidad de oír tal aberración, no pocas veces, saliendo de las fauces de oftalmólogos: «La lente intraocular ha quedado tiltada». Y yo aprieto la mano en el bolsillo para que no salga expelida rumbo al bofetón.

El tilting aparece en la literatura médica en inglés sobre todo para referirse al desequilibrio de uno o más componentes que deben estar alineados, como en los elementos ópticos del ojo, estructuras osteoarticulares o dentales. En neurooftalmología se oye el término en el «tilted optic disc», disco oblicuo o inclinado, que describe la apariencia sesgada de la papila óptica en ojos de altos miopes debido al peculiar ángulo de inserción del nervio en el globo; también está la «ocular tilt reaction» o respuesta de inclinación ocular, mecanismo que conecta la información del oído interno con los músculos oculares para ajustar la posición de los globos ante movimientos de inclinación de la cabeza; este reflejo se asocia con una anomalía también harto conocida por su anglicismo: skew deviation o desviación oblicua.

No hay que ahondar demasiado en que decir tiltar o tiltado es una abominación criminal y un cosmopaletismo de primera categoría.

Flop, flop, floppy

floppy eyelid

Síndrome de laxitud palpebral. Es notoria la elasticidad del párpado, que se evierte fácilmente y muestra una conjuntiva alterada.

Aquí me acuso de haber pecado, pues en mi especialidad, cirugía oculoplástica, existe una entidad relativamente frecuente que en las publicaciones inglesas se llama «floppy eyelid syndrome». Y allí nos vemos los iniciados hablando del floppy y operando casos de floppy. Este «síndrome de laxitud palpebral» o de «párpado laxo» se distingue de la laxitud propia de los párpados seniles porque aparece en personas de menos edad, más en hombres, obesos, roncadores o con apnea obstructiva del sueño. Los afectados tienen párpados como de chicle, que se estiran extraordinariamente y ocasionan alteraciones en la superficie ocular. Una de estas alteraciones es la pérdida de células caliciformes de la conjuntiva.

En inglés las caliciformes se llaman goblet cells, literalmente «células copa». Alguna vez he presenciado con terror a un experto hablando de «células de Goblet», como si aquello fuera un epónimo. Así que ni floppy, ni goblet, ni leches.

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Córneas burbujeantes

Cuesta mucho que las nuevas técnicas adapten los nombres de las publicaciones en inglés a los idiomas locales. En el caso de los trasplantes corneales, actualmente existen diversas técnicas para trasplantar capas concretas de la córnea en vez de la clásica queratoplastia penetrante. Los nombres de estos procedimientos son largos y se conocen más por sus siglas inglesas: DALK, DMEK o DSAEK, por ejemplo. Hay que reconocer que estas siglas en castellano (QLAP, QEMD, QEDMD) resultarían poco reconocibles por los oftalmólogos.

Una maniobra común en estas intervenciones es inyectar aire en la cámara anterior o en el propio estroma corneal; de ahí vienen términos como big bubble, bubbling o rebubbling. Los especialistas de esto incluyen en su jerga cositas como “bublear” y “rebublear”. Ciertamente, la traducción literal sería ‘burbujear’, pero esa palabra tiene la connotación de hacer burbujas múltiples y continuas, diferente de la inyección de una única burbuja de aire. Quizás bastaría con decir inyección y reinyección de aire, en vez de blubblinbluses.

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Queratoplastia lamelar endotelial tipo DMEK. La inyección de aire ayuda a extender el injerto y, posteriormente, a adherirlo a la superficie posterior de la córnea.

Otra moderna intervención corneal es el cross-linking para el tratamiento de queratocono y otras formas de ectasia. Consiste en crear enlaces laterales entre residuos de lisina del colágeno mediante la aplicación de riboflavina y luz ultravioleta, lo que aumenta la rigidez y la resistencia del estroma corneal. Lo de cross-linking es fácilmente traducible como ‘entrecruzamiento’ o como ‘reticulación’, por lo que no habría necesidad del anglicismo y menos hablar de crosslinkear una córnea.

Vaya injuria

Un calco por demás infame es usar ‘injuria’ como traducción directa de injury, cuando se quiere decir ‘lesión’ o ‘daño’. Así se leen lindezas como «efecto de la injuria hipóxica». El término ‘injuria’ se usa en el sentido de agravio o ultraje, incluso de calumnia, si bien en la tercera acepción del DRAE indica que es «daño o incomodidad que causa algo», aunque eso dista del concepto de lesión orgánica propio de los procesos fisiopatológicos.

La importancia de los expertos

Las figuras de autoridad en los distintos campos científicos no solo tienen el deber de investigar y difundir los avances en sus áreas, sino que tienen la obligación de comunicarlos bien. Ello requiere un uso correcto del lenguaje.

Cuando una de estas figuras habla en un congreso nacional e introduce las últimas novedades del mundillo tiene la opción de ajustar los nuevos conceptos a nuestro idioma (aunque, por supuesto, haga referencia a los términos publicados en inglés) o bien hacer el cosmopaleto y entregarse a spanglishismos poco elegantes.

Recuerdo un caso espantoso en el que un señalado experto conferenciaba sobre la proliferación vitreorretiniana (PVR, en inglés VRP) y, aparte de mezclar diapositivas en español e inglés indiscriminadamente, pronunciaba PVR como «pi-vi-ar». ¿Eso qué cojones es?

Recomendación: Fernando A. Navarro (@navarrotradmed), traductor especializado en lenguaje médico y coordinador del blog Laboratorio del lenguaje en Diario Médico, es autor del Libro rojo: diccionario de dudas y dificultades de traducción del inglés médico, disponible bajo suscripción en la web de cosnautas.com. Es una utilísima fuente referencial para intérpretes y traductores de textos médicos y, también, para médicos que quieran aclarar sus incertidumbres lingüísticas.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Los ojitos de los astronautas

[Material complementario de la conferencia incluida en el X Curso de Neurooftalmología del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, 17 de febrero de 2017.]

Los retos más significativos para la colonización humana del espacio se relacionan con la manera de mantener vivos y sanos a las personas que abandonen nuestro planeta. Agua, alimento, oxígeno, temperatura, efecto de la microgravedad, efecto de la radiación cósmica, disponibilidad de medios para diagnosticar y tratar enfermedades… Todas las funciones fisiológicas se trastornan en el espacio y deben readaptarse a las nuevas circunstancias, pues a fin de cuentas somos organismos delicados, acostumbrados a un margen estrecho de temperatura, presión, humedad, etc.

La medicina astronáutica tendrá cada vez más relevancia, a medida que sean más los humanos que salten sobre la línea de Kármán. Los astronautas actuales son a la vez investigadores e individuos estudiados, gracias a los cuales cada especialidad médica puede conocer cómo influyen en su área las durísimas condiciones del espacio. Aquí comentaremos algunos aspectos concernientes a la oftalmología espacial.

Efectos generales de los viajes espaciales en la salud

astro_mesa-de-trabajo-2mdpiEfectos de aceleración/desaceleración: la salida y la entrada de la atmósfera terrestre implican grandes fuerzas de empuje sobre la tripulación. El cohete debe acelerar rápidamente hasta superar los 40.000 km/h (11,2 km/s, velocidad de escape) y ello afecta a la homeostasis circulatoria y al sistema vestibular, además de los aspectos traumatológicos del trasteo espacial.

astro_mesa-de-trabajo-3mdpiEfectos de la microgravedad: son los más estudiados y afectan prácticamente a todos los aparatos y sistemas del cuerpo. Nuevamente es el sistema vestibular el primero en sentirse desorientado, pero también el primero en adaptarse. El bombeo cardíaco, la tensión arterial y la filtración renal deben acondicionarse a la microgravedad. La pérdida de masa ósea y muscular es ampliamente conocida y proporcional al tiempo de estadía en órbita.

astro_mesa-de-trabajo-4mdpiEfectos de la radiación: señores, el Universo es radiactivo, sin la protección de la atmósfera y de la magnetosfera estaríamos fritos hasta la raspa. Radiación UV, rayos X, rayos gamma, viento solar, lluvias de neutrinos, radiación cósmica galáctica y radiación de Cherenkov. Ríete tú del wifi… Los efectos de todos estos tipos de radiación son conocidos en modelos experimentales terrestres, por accidentes nucleares y por los resultados de la radioterapia, pero el riesgo de exposición en astronautas aún no está del todo establecido.

astro_mesa-de-trabajo-5mdpiEfecto sobre ritmos circadianos: la pérdida de los ciclos día/noche puede alterar múltiples sistemas, sobre todo endocrino y neurológico.

Acerca de los cambios oftalmológicos, nos centraremos en su relación con la microgravedad y la radiación espacial.

La presbicia de los astronautas

Los viajeros espaciales no son chavalitos de veinte años, sino gente ya rodada, con una media de edad entre 45 y 50 años. Por tanto, todos son présbitas. Un hallazgo repetido en las tripulaciones espaciales es el aumento de la presbicia durante la estancia en microgravedad.

El 60 % de los astronautas refiere algún tipo de síntoma visual durante el viaje y el más frecuente de ellos es la dificultad de visión próxima, que obliga a usar dioptrías adicionales a las que llevan en sus gafas terrestres. De hecho ya es un protocolo estándar que los destinados a la Estación Espacial Internacional (ISS) porten gafas supletorias con mayor poder dióptrico. El debilitamiento de la visión próxima se hace más notorio a medida que se alarga el tiempo de estancia en la ISS.

¿Por qué pasa esto? Se debe a que el ojo es un globo lleno de agua, que por detrás tiene un tubo lleno de agua que envuelve al nervio óptico y que a su vez se conecta con un compartimiento lleno de agua, el neuroeje, donde flota el cerebro y la médula espinal. La microgravedad altera los compartimientos hídricos, como veremos a continuación.

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El agua flota en el espacio (y dentro del cuerpo)

Todos hemos visto videos de astronautas jugando con burbujas de agua como si fueran pelotas. El agua no se derrama en el espacio, sino que se mantiene unida en forma de globo gracias a la tensión superficial. De hecho, las lágrimas de un astronauta no bajan por su mejilla, sino que se quedan bailando sobre la córnea y pueden dificultar su capacidad visual, como cuenta el astronauta canadiense Chris Hadfield en este video.

El agua corporal también sufre importantes cambios, pues se pierde el gradiente hidrostático cabeza-pies que existe en gravedad terrestre. En microgravedad el fluido tiende a concentrarse en tronco y cabeza, mientras se reduce en los miembros. El corazón debe apañarse para hacer frente al aumento de la volemia torácica y a los cambios en la resistencia periférica.

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Estos cambios fluídicos también afectan al agua intraocular y al líquido cefalorraquídeo (LCR). Los líquidos del ojo son principalmente el humor acuoso, el vítreo y la sangre que circula por los plexos de la úvea. En microgravedad aumenta la presión venosa cefálica y ello congestiona la vasculatura uveal y aumenta la presión venosa epiescleral; como resultado hay un aumento de la presión intraocular (PIO) durante los primeros días de estancia espacial, aunque en una semana o menos suele estabilizarse. Otra alteración de la PIO en el espacio es la pérdida de las oscilaciones circadianas de su valor. Lo que ocurre con el LCR es más peliagudo.

¿Hipertensión intracraneal espacial?

Volviendo al aumento de presbicia de los astronautas, se observó que esto se debía a una hipermetropización por acortamiento de la longitud axial del globo. En los casos más acentuados se detectó un aplanamiento posterior del globo ocular debido a la dilatación del LCR en la vaina del nervio óptico que apretaba al ojo desde atrás.

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

Efecto de la microgravedad sobre el globo ocular y el LCR perióptico. A la izquierda RM previa, con curvatura posterior normal. A la derecha, RM del mismo astronauta tras volver de una estancia espacial prolongada; se observa el aplanamiento del polo posterior por la distensión del espacio perióptico. (Alperin et al. RSNA, 2016)

En algunos de estos casos el empuje de la vaina distendida del nervio se tradujo en formación de pliegues retinocoroideos y hasta en pliegues maculares —hay que incluir aquí una posible alteración de la vasculatura coroidea—. En una docena de casos la distensión de la vaina llegó a producir papiledema o al menos ingurgitación de fibras ópticas. ¿Se trata, pues, de una hipertensión intracraneal (HIC)?

Al volver a la Tierra se les realizó resonancia magnética y punción lumbar a los astronautas afectados. En muchos de los casos se detectó una presión de apertura discretamente elevada y signos inespecíficos de HIC en la neuroimagen. Sin embargo, resultaba muy curioso que, aunque presentaban múltiples signos físicos de HIC, en general ninguno tenía sus típicos síntomas: cefalea, tinnitus sincrónico con el pulso arterial, oscurecimientos visuales transitorios, paresia de VI nervio craneal, náuseas o contracción campimétrica —excepto un caso—.

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre...

Papiledema asimétrico tras vuelo espacial prolongado. Fuente: 1. Nelson, E et al. Microgravity-Induced Fluid Shift and Ophthalmic Changes. Life 4, 2014. Hay un buen puñado de artículos publicados sobre el tema, pero los pacientes y fotos presentados son los mismos siempre…

Por ello no se ha catalogado este cuadro como una HIC al uso, sino que se le ha dado el eufemístico y perifrástico nombre de síndrome de deterioro visual por presión intracraneal (visual impairment intracraneal pressure, VIIP). Los casos son pocos y la población es riesgo es muy escasa, por lo que cuesta hacer investigación sobre su causa y evolución. Actualmente la ISS cuenta con protocolos de estudio oftalmológico y buen instrumental a bordo: ecógrafo, tonómetro, retinógrafo y OCT. Difícil será tener allá un armatoste de RM y posibilidad de medir la PIC, aunque se están ideando métodos no invasivos mediante impedancia timpánica.

A qué se debe el VIIP

Actualmente no se tiene claro del todo. El principal responsable parece ser el cambio hidrostático en microgravedad con inversión cefálica de la presión hidrostática. Los astronautas notan esa inversión, refieren «tener la sangre en la cabeza» y suelen notarse los rostros edematosos. De hecho, los experimentos terrestres que intentan simular tal circunstancia se hacen manteniendo individuos en posición de Trendelemburg durante horas o días, de modo que aumente la presión hidrostática cefálica.

El VIIP aparece en viajes espaciales de larga duración, de más de tres o seis meses. Se supone que el aumento de la presión venosa cefálica dificulta la reabsorción del LCR y ello termina aumentando la PIC. La mala adaptación a los cambios fluídicos intracraneales hace que la enfermedad se establezca progresivamente. También se propone una vasodilatación arterial cerebral que favorece la producción de LCR.

Pero se barajan otros elementos causales, como la hiperpresión localizada en la vaina del nervio, debido a factores anatómicos locales que estorben el flujo del LCR —curiosamente el VIIP afecta mucho más a ojos derechos—. La presión parcial de CO2 relativamente elevada dentro de algunos compartimientos de la ISS podría ser otro factor, igual que el contenido alto de sodio en los alimentos a bordo, o el efecto del Valsalva repetido durante las sesiones de ejercicio para evitar la atrofia osteomuscular.

Hasta ahora ningún tripulante ha requerido tratamiento en órbita. No se plantea el uso de acetazolamida (ya sería una putada dar diurético a alguien obligado a mear en una aspiradora) o corticoides. En tierra tampoco suelen necesitar medicación y los defectos tienden a regresar, aunque no de forma rápida ni completa. Se investiga si la aplicación de torniquetes en la base de los muslos o de pantalones de presión negativa podrían reducir la inversión del gradiente hidrostático.

La radiación del Universo

Como comentamos antes, el espacio es un hervidero de diferentes tipos de radiaciones, tanto del espectro electromagnético como de partículas ionizadas. Todas las estrellas emiten estas radiaciones, incluyendo el Sol. Aparte de los rayos ultravioleta, X y gamma, el Sol emite protones de alta energía que constituyen el viento solar. Estos protones son núcleos de hidrógeno ionizados que son expelidos a altísima velocidad; en el viento solar también hay núcleos ionizados de helio, es decir, las famosas partículas α radiactivas. Un tercer tipo de emisión solar son los neutrinos, partículas subatómicas escurridizas, generadas en las reacciones de fusión nuclear y de desintegración β. Llegan miles de millones de neutrinos por segundo y atraviesan la atmósfera, los edificios, a nosotros y, de hecho, atraviesan todo el puto planeta como si no existiera y pasan de largo, casi sin interactuar con la materia que traspasan. Hasta donde se sabe, el flujo de neutrinos no es peligroso para la salud.

Pero el Sol no llega ni a camping-gas cuando se compara con otras fuentes de radiación cósmica, como novas, supernovas, estrellas de neutrones, cuásares y, en un escalón más arriba, agujeros negros supermasivos y galaxias activas (o radiogalaxias). La radiación emitida por estas estructuras es muchísimo más potente que la del Sol y nos alcanza desde todas las direcciones en forma de rayos cósmicos.

Los rayos cósmicos contienen, al igual que el viento solar, protones de alta energía (> 90 %) y partículas α, pero también núcleos ionizados de elementos más pesados, desde litio hasta hierro, expulsados en el estallido de estrellas masivas.

Aquí en casita estamos protegidos de toda esa radiación por dos barreras: la magnetosfera y la atmósfera. El campo magnético generado por la Tierra forma los cinturones de Van Allen, especie de cebolla magnética que envuelve al planeta y lo protege de las partículas ionizadas del viento solar y los rayos cósmicos. Ese escudo de Van Allen atrapa buena parte de las partículas radiadas y las desvía hacia los polos, donde ionizan los gases atmosféricos y generan las preciosas auroras polares.

vanallen

Aquellas partículas de radiación cósmica que logran pasar la magnetosfera y alcanzan la atmósfera sufren un frenazo al entrar desde el vacío espacial a un medio más denso. El resultado es una desintegración de estos átomos en partículas subatómicas, más o menos como ocurre cuando se chocan protones en los aceleradores de hadrones. Los protones y neutrones se desmigajan en una cascada desintegrativa que genera piones, muones, electrones, positrones, neutrinos y fotones. A este proceso se le llama radiación de Cherenkov y no me meto más en esto por mi vil ignorancia en el tema. La cosa es que a pie de calle llega poca radiación cósmica.

Algo interesante de los rayos cósmicos es que actúan sobre el nitrógeno atmosférico (14N) y lo transmutan en carbono 14 (14C), un isótopo inestable. El 14C es incorporado en las moléculas de los seres vivos igual que el estable 12C. De modo que la datación por 14C para calcular la edad de fósiles y restos orgánicos es posible gracias a los rayos cósmicos.

Radiación y salud

De todos los venenos que amenazan nuestra vida quizás la radiactividad sea de los más temidos, a causa del peligro de guerra nuclear y de los accidentes de centrales termonucleares. Son de sobra conocidos los efectos de la radioterapia y de la radiación accidental sobre el organismo.

La irradiación generalizada tiene dos efectos: frenar la división celular en fase aguda y generar neoplasias a mediano o largo plazo. Lo primero se traduce en aplasia medular y alteraciones cutáneas y mucosas; lo segundo, en cáncer de tiroides, neoplasias hematológicas y muchas otras.

En los astronautas se ha investigado el efecto de su exposición en el espacio, pero aún no está bien establecido el riesgo de neoplasias —parece ser algo mayor— ni la dosis admisible. Es realmente difícil proteger a los pasajeros en los viajes orbitales.

Radiación y ojos

Las estructuras oculares más sensibles a la radiación son la córnea, el cristalino, la retina y el nervio óptico. La radioterapia órbito-craneal da frecuentemente queratopatías, retinopatías y neuropatías ópticas secundarias, así como cataratas corticales y subcapsulares posteriores.

En los viajeros espaciales solamente se ha detectado un riesgo mayor de sufrir cataratas, pero no las otras complicaciones mencionadas. Lo reducido de la muestra astronáutica (poco más de 300 sufridos privilegiados) dificulta hacer estadísticas sólidas para cuantificar el riesgo global y el período de exposición peligroso.

Se ha visto mayor frecuencia de cataratas en otros colectivos expuesto a radiación laboral, como personal de radiología intervencionista y en pilotos comerciales (que sí, que a la altitud de un vuelo comercial se chupa más radiación cósmica que a pie de calle).

Auroras intraoculares

Una de las primeras anomalías visuales observadas en el espacio fue la lluvia de fotopsias que misteriosamente percibían los tripulantes cuando oscurecían la cápsula para dormir. El primero en reportarlo fue Buzz Aldrin durante la misión Apolo 11. Hasta el 80 % de los astronautas ha notados estos fosfenos, en ráfagas variables, desde chispazos esporádicos hasta varios por minuto. Después de mucho elucubrar, se descubrió que el pico de fotopsias coincidía con un mayor flujo de rayos cósmicos.

Eran las partículas de la radiación cósmica las que causaban los destellos dentro de los ojos de los astronautas; es algo similar a lo que perciben los pacientes sometidos a radioterapia órbito-craneal. Como ya comentamos, los rayos cósmicos contienen protones a toda leche y partículas α, ¿cómo actúan en el ojo para generar chispazos?

Ocurre un mecanismo parecido a la radiación de Cherenkov originada por la interacción de los rayos cósmicos con la atmósfera: las partículas ionizadas se desintegran en forma de cascada de partículas subatómicas, entre las que hay un 15 % de fotones. Estos fotones estimulan los fotorreceptores retinianos y se produce el fosfeno.

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Cascada de desintegración de partículas de radiación cósmica en el ojo de los astronautas. H+: protón, núcleo ionizado de hidrógeno. α: partícula alfa, núcleo de helio ionizado. μ: muon. π: pion. ν: neutrino. γ: fotón. Supongo que cualquier físico detectará errores en el esquema de desintegración que he puesto aquí, lo siento, no doy para más; mi objetivo es ilustrar cómo se generan los fotones causantes de las fotopsias espaciales.

En el caso de los astronautas, la desintegración ocurre por el choque de las partículas contra las paredes del vehículo o, más probablemente, contra la córnea, el cristalino y el vítreo. Al final, lo que ocurre en el ojo del tripulante es, a escala miniwini, lo mismo que en un acelerador o en una aurora polar.

Da vértigo pensar que esos corpúsculos espaciales fueron generados en gigantescos cataclismos galácticos de potencias inimaginables, a distancias extraordinarias, han viajado por el espacio a velocidades cercanas a la luz durante cientos de miles o millones de años hasta que terminan estampándose en la retina de un astronauta que pasaba por ahí.

Implicaciones en la colonización espacial

Hasta ahora los problemas visuales descritos no han representado una amenaza seria para la salud de los tripulantes ni para la seguridad de las misiones. Muy pocos han estado en órbita durante un año o poco más, y al volver reciben los cuidados médicos más especializados que requieran.

Otra cosa es la colonización espacial, viajes de larga duración, seguramente sin retorno, con disponibilidad submínima de medios diagnósticos y terapéuticos. Un posible viaje a Marte duraría entre dos y tres años, un período de microgravedad hasta ahora no experimentado, y una exposición a la radiación espacial de consecuencias desconocidas.

A ver quién será la primera persona en hacer una facoemulsificación o una derivación lumboperitoneal fuera del planeta, si es que para entonces aún se practican estas intervenciones.

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“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Ciclopia y malformaciones mitológicas

La invención de monstruos imaginarios es inherente a los humanos, empezando desde los niños pequeños que focalizan sus terrores en bichos malos que salen de la oscuridad. Todas las mitologías y religiones antiguas están plagadas de fantasiosos seres monstruosos, igual que los bestiarios medievales, incluso el gran Ambrosio Paré escribió sus Monstres et prodiges donde mezcló observaciones clínicas con cagarrutas legendarias y folclóricas. Hoy siguen existiendo descolocados que creen y buscan al Yeti, a Bigfoot, a Nessy, al Chupacabras o a los marcianos cabezones gelatinosos y grisáceos; la ciencia ficción no sería nada sin el concurso de los extraños bichos imaginados en sus historias.

Los monstruos materializan los terrores de los seres humanos, subliman experiencias traumáticas en un objeto viviente a quien se responsabiliza del daño; por ello es común en civilizaciones antiguas asignar dioses y seres monstruosos a las fuerzas de la Naturaleza, como los gigantes del interior de las montañas responsables de los movimientos telúricos o las bestias marinas responsables de naufragios. Los animales salvajes y peligrosos eran mentalmente recombinados para inventar terroríficos hipogrifos, quimeras o mantícoras.

Otra posible fuente de inspiración para los monstruos mitológicos son las malformaciones congénitas de humanos y animales. No cuesta imaginarse el terror que podía generar en una familia un nacimiento gravemente malforme, un mortinato deformado, con cráneo y cara irreconocibles, con exceso o ausencia de miembros. También el ganado doméstico es susceptible de tales malformaciones y los antiguos veían cómo a veces nacían becerros con dos cabezas o corderos sin ojos. Esas “maldiciones de los dioses” pudieron dar pie a la invención de algunos monstruos mitológicos, representación de miedos atávicos.

La teratología, la hermana fea de la embriología

Los pioneros de la teratología fueron los naturalistas franceses Étienne e Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, padre e hijo, en la primera mitad del s.XIX. De hecho, acuñaron el término teratología a partir de τέρατος (tératos), monstruo o fenómeno, exactamente el sentido que en inglés tiene la palabra freak. El estudio de las malformaciones está estrechamente unido al del desarrollo embrionario y la genética.

La ciclopia como paradigma de la malformación mitológica

Se llama ciclopia al defecto del desarrollo embrionario en el que se forma una única cavidad orbitaria central en la cara, con un único ojo o dos ojos fusionados (sinoftalmia). Es una circunstancia infrecuente, 1/100.000 embarazos.

La ciclopia acompaña al grado más grave de holoprosencefalia, una alteración del desarrollo del extremo anterior del tubo neural donde falla la separación simétrica de estructuras de la línea media, por lo que no se desarrollan hemisferios cerebrales separados, ni cuerpo calloso ni septum pellucidum.

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Los defectos de línea media afectan también a la vía respiratoria, pues estos fetos carecen de nariz o la tienen en forma de probóscide, como una trompa en la frente, por encima del ojo ciclópico. Así mismo, tienen hipoplasia o aplasia de la mandíbula y alteraciones orofaríngeas.

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Reconstrucción tomográfica de feto con ciclopia (izquierda), se observa la única órbita con dos hendiduras esfenoideas y un solo agujero óptico (flechas). Corte axial del mismo caso (derecha), donde  se aprecia la fusión de los globos oculares y el doble cristalino (sinoftalmos). Liu D et al. AJNR 1997;18.

La holoprosencefalia se ha asociado a diversas alteraciones cromosómicas, como la trisomía 13. La ciclopamina es un alcaloide vegetal teratogénico que causó una endemia de corderos cíclopes en Idaho en la década de 1950, debido a que las ovejas pastaban Veratrum californicum, planta rica en ciclopamina.

Los fetos con ciclopia/holoprosencefalia no sobreviven, debido a los serios problemas neurológicos y de vía respiratoria alta, y acaban conservados en frascos en la galería de los horrores de los museos anatómicos.

Un gen de videojuego

Sea por teratógenos o defectos cromosómicos, la base última de la ciclopia está en el gen Shh o la vía de señalización que este gen determina. Shh significa gen Sonic hedgehog, que es el nombre del saltarín pilluelo azul de los videojuegos de Sega. ¿Cómo demonios acaba un gen tan importante llevando el nombre de un vil personaje de videojuego?

En ese laboratorio de mutaciones que es la Drosophila melanogaster se identificó un gen cuya ausencia hacía que la larva estuviera cubierta de espículas, como si fuera un erizo (en inglés, hedgehog) y por ello se llamó gen Hh. En vertebrados se han identificado tres genes homólogos al Hh, también con acción morfogénica. A éstos homólogos se los empezó a bautizar con nombres de variedades de erizos: el primero fue el desert hedghoge (Dhh), el segundo fue el indian hedgehoge (Ihh), pero el tercero… como si no hubiese aún un montón de tipos de erizo para escoger, a los investigadores de Harvard que descubrieron el tercer homólogo les dio por ponerle el nombre del erizo Sonic, en claro ejemplo del friquismo con que se estereotipa a los científicos.

La señalización de Shh es esencial para la separación de estructuras simétricas en la línea media del prosencéfalo embrionario, de manera que a finales de la tercera semana de vida se formen dos vesículas ópticas independientes que generen dos ojos bien formados. Un fallo en este momento condiciona la ciclopia y la holoprosencefalia.

Los cíclopes griegos

Quizás sean de los monstruos mitológicos más populares, sobre todo por el cinematográfico Polifemo. Cíclope significa “ojo redondo” (κύκλος, cyclos, círculo o rueda + ὤψ, ops, ojo). Eran seres enormes, forzudos y brutales, con un único ojo en la frente. Había dos familias de cíclopes en la mitología griega, una antigua y otra más moderna.

Los antiguos cíclopes eran hijos de Urano y Gea (del Cielo y la Tierra) y, por tanto, hermanos de los titanes, los gigantes y los hecatónquiros, todos enormes. Eran tres, Brontes, Arges y Estéropes —trueno, relámpago y rayo—. Fueron confinados al Tártaro por Urano, pero liberados por el titán Cronos durante el golpe de estado a su padre, aunque después los volvió a deportar al Tártaro hasta que Zeus los volvió a liberar durante el golpe de estado a su padre Cronos. Estos cíclopes eran hábiles en la herrería y orfebrería, que ejercían en el subsuelo —como los herreros nibelungos germano-nórdicos—, y también hábiles constructores de murallas ciclópeas de grandes bloques de piedra, como las de las ciudades micénicas, cuya construcción se les atribuyó.

Los otros cíclopes eran los monstruos bárbaros que aparecen en la Odisea, hijos de Poseidón y la ninfa Toosa —según otros, hijos de los cíclopes uránidas originales—, dedicados a la ganadería ovocaprina en Sicilia. Odiseo y sus compinches se detuvieron a repostar provisiones en la gruta de Polifemo, pero éste los atrapó y se los fue devorando de dos en dos en cada comida, descabezándolos contra el suelo y zampándoselos como si fueran langostinos. Odiseo le obsequió vino para emborracharlo y, cuando el monstruo hubo caído inconsciente, le vació el ojo con una estaca untada en estiércol y con la punta al rojo vivo. Así pudieron escapar los astutos aqueos de la cueva, camuflados entre los corderos del cíclope cegado. La historia completa está en el canto IX de la Odisea homérica. Otro mito donde aparece Polifemo es en el de Acis y Galatea, pastor él, nereida ella, enamorados los dos y Polifemo enamorado de Galatea; ante el desprecio de la chica, Polifemo apachurró a Acis bajo una roca. Este crimen pasional fue inspiración de poesías, teatro y óperas, como la famosa de Händel (oír aquí), reorquestada después por Mozart (oír acá).

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Ulises y sus compañeros eviscerando el ojo de Polifemo, según se cuenta en la Odisea. Hydra del s.VI a.C., Museo Villa Giulia, Roma (vía arqueologiaenmijardin.blogspot.com.es).

Otros seres de un solo ojo eran los arimaspos, pueblo escita que luchaba contra los grifos para quitarles su oro. Según las representaciones, estos no tenían un ojo central sino que les faltaba uno de los dos ojos, como ocurre con los microftalmos o criptoftalmos unilaterales.

¿De donde proviene la figura de los cíclopes? No puede obviarse su relación con la malformación congénita antes descrita, que tanto horror tenía que causar en quienes presenciaran un nacimiento de ese tipo; aunque asociar directamente el mito con la malformación no es sino una elucubración. El erudito Robert Graves sugiere que su origen terreno está en un grupo de herreros de la Edad del Bronce que, como signo solar de su gremio, se tatuaban unos anillos concéntricos en la frente. El ojo único es un signo frecuente en la cultura griega y ha persistido hasta en los souvenirs para turistos que visitan las islas del Egeo. Las representaciones clásicas de los cíclopes muestran un gran ojo sobre la nariz, a diferencia de la malformación, donde el ojo está por debajo de la probóscide.

Más teratología mitológica

Seguimos con elucubraciones. Cuando estudiaba embriología no dejaba de encontrar paralelismos entre algunas malformaciones y figuras de la mitología clásica. Más allá de los gigantes y enanos presentes en todas las mitologías y con correspondencia clínica en los gigantismos y enanismos hipofisarios, acondroplásicos y similares, hay otros síndromes muy sugestivos.

Ya comentamos en otro post el asunto del mal llamado “síndrome de la sirena” o simelia, y su clara asociación con tritones y nereidas. Otros monstruos mitológicos parecidos a la simelia eran los esciápodos (σκιά, sombra, raíz presente en ‘escotoma’, y ποδός, pie) que Plinio el Viejo ubicaba en la India. Eran seres con un único miembro inferior que terminaba en un pie tan grande que podían usar como sombrilla cuando se echaban en el suelo.

Plinio también escribió sobre los blemias, raza de seres acéfalos con ojos y boca en el pecho, que habitaban más allá de Egipto. Las ilustraciones de blemias recuerdan a varias condiciones clínicas, donde la cabeza es muy pequeña o el cuello está muy acortado; por ejemplo, en fetos con anencefalia la cabeza es pequeña y la grotesca cara parece hundida en el pecho; en el síndrome de Klippel-Feil la fusión de vértebras cervicales también hace que la cabeza parezca unida al tórax, o en el síndrome de Turner, donde el cuello es corto y con aletas (pterygium colli).

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Varios seres mitológicos pueden derivarse del gemelismo siamés:

  • Los siameses parápagos dicéfalos, con un único cuerpo y dos cabezas, como Ortro y Cerbero, perros míticos, el primero con dos cabezas y el segundo, su hermano, con tres. El gigante Gerión, contra quien luchó Heracles, tenía tres cabezas.
  • Los siameses cefalópagos diprosopos, con dos caras, una a cada lado de la cabeza, como el bifaz dios romano Jano. Aunque la doble cara de Jano tiene un sentido diferente, pues es el dios de los inicios y los finales, por ello su mes, Januarius, indica el inicio del año.
  • Los isquiópagos con fusión pélvica, donde los siameses están unidos por el culete, con los cuerpos diametralmente opuestos, cuatro brazos y cuatro piernas; como Aracne, la mujer convertida en araña, con sus ocho miembros, o la Anfisbena, dragón o serpiente con una cabeza en cada extremo.
  • Gemelos parásitos, donde partes de un siamés rudimentario sobresalen del cuerpo principal. Hay parásitos pigomélicos, donde se duplican las extremidades inferiores, también similar a Aracne. En los parásitos onfalópagos, el gemelo rudimentario cuelga de la zona abdominal del gemelo desarrollado, como en la Escila, que tenía cabezas de perro emergiendo de su cintura.
  • Los siameses isquiópagos dicéfalos dípodes tetrabraquios, como su nombre indica, tienen dos cabezas, dos piernas y cuatro brazos, es decir, hay una duplicación de la mitad superior del cuerpo. Los hecatónquiros o centímanos, Briareo, Coto y Giges, colosales hermanos de los cíclopes que tenían cincuenta cabezas y cien brazos, parecen una representación hiperbólica de este tipo de siamés.

En muchas otras culturas se pueden identificar criaturas fantásticas con paralelismos embrionarios. Dejo su búsqueda para los lectores inquietos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

poleas - retináculos

Jacques Tenon y su famosa cápsula

Tuve el gusto de dar una conferencia en el Curso “Estrabismo del adulto y el niño con baja visión” (21-22 de octubre de 2016), invitado por Ana Wert y Josep Visa, estrabólogos del IMO de Barcelona. Como siempre, me ceden los temas oscuros de los que los ponentes normales huyen; en esta ocasión mi presentación trató sobre el complejo cápsula de Tenon-poleas musculares, componente del sistema de suspensión del globo ocular dentro de la órbita y de gran importancia para la mecánica del movimiento de los ojos.

En términos simples, la cápsula de Tenon es un saco o funda donde va metido el ojo. A su vez este saco tiene fijaciones con los músculos oculares y las paredes orbitarias para mantener el ojo en su sitio y estabilizar las rotaciones del globo.

Tenon se debería pronunciar Tenón

La descripción de esta importante estructura fue hecha en la transición entre los siglos XVIII y XIX por el cirujano y anatomista francés Jacques René Tenon, del que este año se cumplió el bicentenario de su fallecimiento. Nació en Sépeaux (cerca de Auxerre) en 1724 y falleció en París en 1816, a la nada desdeñable edad de 92 años.

Jacques Tenon

Curioso, pero el único retrato disponible de Jacques Tenon parece ser este pequeño esbozo realizado por Jean-Noël Halle cuando el cirujano era un vejete de 90 años, renuente a abandonar su peluca dieciochesca.

Considerando su origen gabacho, lo correcto sería pronunciar su apellido con la tónica en la última sílaba –tenón–, aunque tanto en español como en inglés acostumbramos a cargar el acento en la primera. Ya hemos comentado esta pronunciación peculiar en otros epónimos franceses, como Descemet o Fresnel.

J.R. Tenon provenía de familia con tradición médica y estudió en París a la sombra del franco-danés Jacques Winslow (sí, el del hiato), quien fue el director de su tesis doctoral: De cataracta, theses ex anatomia et chirurgia (1757). A partir de ese año ocupó la cátedra de Patología del Colegio de Cirujanos y también fue miembro de la Académie des Sciences.

En 1803 comunicó sus estudios sobre la fascia bulbar que ahora lleva su nombre y el año de su muerte publicó Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie, dedicado en gran parte a las enfermedades oculares.

Otro campo de interés de Tenon fue la estructura y desarrollo de los dientes, aunque su investigación fue principalmente en equinos.

Libro de Tenon

Ilustraciones originales de la obra de Tenon “Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie”. Vía kuenzigbooks y gallica.bnf.fr.

El tercer campo donde destacó Tenon fue en salud pública y gestión hospitalaria. Organizó sistemas de vacunación antivariólica, trabajó en la inspección, reconstrucción y reforma del aparato hospitalario (Mémoires sur les hôpitaux de Paris) y fue presidente del Comité de Seguridad Pública en los inicios de la Revolución.

Fue diputado de la Asamblea en 1791, pero al año siguiente prefirió retirarse a las afueras de la capital, lejos de donde afilaban la guillotina. No volvió a París hasta el año antes de su muerte, debido a la invasión del ejército ruso al final de las guerras napoleónicas.

En París está el Hospital Tenon, abierto desde 1878 y bautizado en honor de don Jacques. Allí nació Édith Piaf.

¿Cómo es la cápsula de Tenon?

Como dijimos, la cápsula de Tenon es el forro del globo ocular. Lo cubre por completo excepto en la córnea y en la entrada del nervio óptico. Los seis músculos oculares perforan la cápsula para insertarse en el globo y dentro de este saco el ojo realiza sus movimientos rotatorios. Recuerda a una membrana serosa como la pleura o el pericardio, pero no lo es, pues sólo tiene una capa y no está recubierta de mesotelio. Por delante la cápsula está cubierta por la conjuntiva y por detrás del saco tenoniano está la grasa orbitaria.

capsula de Tenon

Se muestra la cápsula de Tenon en azul, abrigando al globo ocular, y sus expansiones en forma de vainas musculares, poleas y ligamentos orbitarios. Imagen original de Ilustración Médica.

La Tenon (por favor, escribirla con mayúscula inicial) también se llama fascia bulbi o aponeurosis órbito-ocular. Esta última denominación indica las conexiones de la cápsula con otras estructuras oculares, tal como describió su descubridor:

cirugía estrabismo

Vista quirúrgica del espacio tenoniano durante una cirugía de estrabismo. El gancho sujeta la inserción del músculo en la esclera. Se observa la Tenon justo debajo de la conjuntiva y las expansiones que emergan de la vaina muscular.

  • Las vainas de los músculos oculares se fijan en la Tenon y emiten expansiones en el espacio intratenoniano: los pliegues falciformes de Guérin y las membranas intermusculares.
  • También hay expansiones intermusculares entre las vainas por detrás del globo y que forman los septos del cono muscular, aunque no constituyen un compartimiento cerrado.
  • Del complejo Tenon-vainas salen ligamentos que se insertan en las paredes orbitarias. Los retináculos medial y lateral se insertan en el reborde orbitario junto con los tendones cantales y estabilizan horizontalmente el globo. Los ligamentos veticales son más complejos: el superior incluye el complejo oblicuo superior-recto superior-elevador del párpado-ligamento de Whitnall; el inferior involucra a la fascia capsulopalpebral (recto inferior-oblicuo inferior-retractores del párpado) y al ligamento de Lockwood. De la función de estos ligamentos hablaremos en el siguiente apartado.

La cápsula y el espacio de Tenon son sitios de abundante tráfico quirúrgico en Oftalmología. Son numerosos los procedimientos en los que se abre este espacio: en cirugías de glaucoma –“trabe” o implantes valvulares–, en extirpación de pterigion, conjuntivoplastias, reconstrucciones de superficie ocular, cerclajes para desprendimiento de retina, colocación de placas de braquiterapia, fenestración de vaina del nervio óptico, enucleaciones, evisceraciones y, por supuesto, en casi todas las operaciones de estrabismo. Por ello casi todas las subespecialidades oftalmólogicas se cruzan con Tenon en algún momento.

Maltratar la Tenon durante estas intervenciones puede acarrear serios problemas cicatrizales que limiten la motilidad ocular. Por ello el cirujano oftálmico debe conocer su anatomía y tratarla con sumo cariño, sin rasgarla y sin que se hernie grasa orbitaria.

Joseph Demer, el señor de las poleas

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Oftalmotropo de Knapp expuesto en el interesantísimo Museo de Historia de la Medicina de Berlín.

La cinemática básica de los ojos ya se entendía muy bien a mediados del s.XIX y se diseñaron simuladores mecánicos basados en pesas y poleas, llamados oftalmotropos. Estos modelos explicaban lo grueso de la motilidad ocular, pero no tomaban en cuenta varios elementos: primero, la complejidad inervacional del aparato motor ocular; segundo, el componente viscoelástico de la grasa orbitaria donde los músculos se mueven y baila el globo; tercero, la presencia de poleas musculares que determinan los vectores de tracción muscular.

La importancia funcional de las poleas musculares ha sido establecida por las investigaciones del oftalmólogo Joseph Demer, del Jules Stein Institute de California. Desde mediados de los años 90 Demer ha publicado kilos de papers demostrando mediante radiología, histología y modelos de bioingeniería la presencia y función de las poleas musculares.

Aunque tendemos a creer que Demer descubrió las poleas, en realidad el sustrato anatómico ya era conocido a partir de Tenon, Schwalbe, Budge, Sappey o Müller y esto puede comprobarse consultando textos del ottocento, como el Traité élémentaire d’anatomie de l’homme de Charles Debierre (1890), donde se describe todo el aparato ligamentoso del ojo de modo muy cercano a como se entiende hoy, aunque sin usar el término ‘polea’.

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Ilustraciones del Tratado elemental de Anatomía de Debierre (1890) donde se representa la aponeurosis órbito-ocular: Tenon + vainas + ligamentos orbitarios. Esta es la base anatómica de las poleas.

Las poleas no son otra cosa que parte de esos ligamentos de la aponeurosis órbito-ocular que van de las vainas musculares a las paredes óseas orbitarias. El mérito de Demer ha sido conceptualizar estos ligamentos como piezas funcionales y darle relevancia en patología y cirugía del estrabismo.

¿Qué son las poleas musculares del ojo?

El mejor modo de entenderlo es recordar la tróclea del oblicuo superior, ese punto donde el músculo cambia de dirección para dirigirse al ojo y que determina el vector desde el que el músculo actúa sobre el mismo. Eso es una polea muscular. En el cuerpo hay otros ejemplos, como la inflexión del músculo digástrico sobre el hioides o las vainas tendinosas de los dedos que permiten su flexión y extensión.

Los cuatro músculos rectos del ojo tienen unas poleas menos evidentes. Son anillos fibrosos anclados a las vainas musculares a la altura del tercio posterior del globo, a cosa de 5mm por detrás de la entrada muscular en la Tenon. Estos anillos fijan un punto de inflexión en la trayectoria de los músculos y actúan como su inserción funcional (la inserción anatómica está en el vértice de la órbita).

Estos anillos están estabilizados por tractos de tejido colágeno, elástico y fibras musculares lisas que se expanden hacia la periferia y adelante hasta alcanzar las paredes orbitarias. Las poleas de los rectos horizontales forman parte de los retináculos medial y lateral, mientras las de los rectos verticales se integran, respectivamente, en el complejo recto superior-elevador-Whitnall y fascia capsulopalpebral-Lockwood.

Por delante de la polea el vientre muscular tiene mayor movilidad y acompaña al globo en sus rotaciones, mientras que por detrás de las poleas los vientres de los rectos están relativamente fijos dentro de la órbita.

Una puntualización repipi de las que me caracterizan: en realidad estas poleas no son poleas sino correderas. Una polea es una rueda que gira en un eje y permite el deslizamiento de una cuerda o correa, mientras que una corredera es un anillo o canal por donde se desliza otra pieza, pero que no tiene movimiento giratorio. Traducimos del inglés pulley, pero quizás deberíamos hablar de correderas musculares del ojo. Ya se usa el término en anatomía, por ejemplo, en la corredera bicipital del húmero, por donde se desliza el tendón de la porción larga del bíceps.

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Relevancia de las poleas/correderas oculares

Una localización anómala de las poleas distorsiona los vectores de tracción muscular, como ocurre en los síndromes alfabéticos (estrabismos en ‘A’ y en ‘V’, donde los ojos se acercan o separan según miran arriba o abajo) o en las craneosinostosis.

Se ha relacionado la laxitud de la polea del recto lateral en algunos casos de miopía magna con el deslizamiento de este músculo por debajo del globo, lo que da al recto lateral actividad depresora sobre el ojo.

En la cirugía del hilo o Fadenoperation se fija un músculo recto por detrás del ecuador del globo, más o menos a la altura de su polea, y ello limita la acción del músculo fijado. Clásicamente se atribuía su efecto a la alteración del arco de contacto del músculo, pero actualmente se considera que consiste más en dificultar el paso del tendón por la polea o distorsionar el vector de tracción a partir de la misma.

En casos de traumatismo orbitario o cirugías oculares, la rotura del aparato Tenon-poleas es frecuente causa de síndromes adherenciales que alteran la posición y movimiento del globo, y que son de los peores dolores de cabeza a la hora de intentar corregirlos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

BIBLIO RECOMENDADA

  • Roth, H.Mühlendyck, Ph.De Gottrau. La fonction de la capsule de Tenon revisitée. J Fr Ophtalmol. 2002;25:968. DOI: JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17.

  • Demer JL1. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132. PMCID: PMC2268111.

  • Demer JL1. Evidence supporting extraocular muscle pulleys: refuting the platygean view of extraocular muscle mechanics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:296. PMCID: PMC1858665.

anatomía del ángulo iridocorneal

Ilustrando “Cirugía microincisional del glaucoma”

En el pasado 92 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (Málaga, 21-24 de septiembre de 2016) se presentó la monografía “Cirugía microincisional del glaucoma” coordinada por los doctores Cosme Lavín Dapena (Hospital La Paz, Madrid) y Pablo Alcocer Yuste (Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia). Es el volumen 47 de esa serie de libros azules que edita la SEO cada año, bajo el extraño título de “mesa redonda”. Tuve el gusto de ser solicitado por Cosme para ilustrar la monografía.

MIGS y otras incisiones pequeñitas

Este completo libro recoge un numeroso catálogo de procedimientos para tratar el glaucoma que han ido proliferando en los últimos años y que tienen en común practicarse a través de incisiones mínimas en el globo ocular, sea en córnea o en esclera. Con ello se intenta dar opciones de tratamiento a aquellos pacientes en quienes el tratamiento farmacológico es insuficiente o mal tolerado y, por otra parte, reducir los riesgos y complicaciones propios de la trabeculectomía y otras cirugías filtrantes.

El célebre y melenudo glaucomatólogo Ike Ahmed acuñó el acrónimo MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) para referirse a técnicas realizadas a través de la cámara anterior (ab interno) y mediante microincisiones. Esta definición es bastante restrictiva y no engloba todas las opciones disponibles actualmente y que sí aparecen en la monografía de Lavín y Alcocer.

Aquí se clasifican las técnicas según su mecanismo de actuación (aumento de filtración trabecular, aumento de flujo uveoescleral o drenaje subconjuntival) y según se realicen por vía ab interno o ab externo.

Muchos procedimientos consisten en clavar un dispositivo en el ángulo iridocorneal: Xen®, Cypass®, iStent®, Hydrus®, ExPress®, InnFocus®, SOLX Gold Shunt. Otros se dedican a raspar o abrir el trabeculum mediante instrumental específico: Trabectome®, Kahook Dual Blade, trabeculostomía con láser excimer. Otros dilatan el propio canal de Schlemm: viscocanaloplastia, expansor de Stegmann. Finalmente hay una miscelánea de otras técnicas: EPNP con láser CO2, SIGS, goniosinequialisis.

Los interesados podéis intentar conseguir el libro a través de la SEO, de algún amigo socio o mediante el camello bibliográfico de confianza.

Mis dibujos

El libro tiene una buena cantidad de material fotográfico y de ilustraciones. De éstas –no todas son mías– realicé 25 láminas sobre anatomía del ángulo y canal de Schlemm, fisiología del humor acuoso, funcionamiento de diversos dispositivos y técnicas quirúrgicas. Dejo unas pocas muestras a continuación y otras que pueden verse en mi porfolio. De más está decir que las figuras tienen todos los derechos reservados, y por partida doble.

anatomía del ángulo iridocorneal

Disección artística del limbo esclerocorneal y del ángulo de la cámara anterior, que muestra la disposición y relaciones del canal de Schlemm.

iStent

Dispositivo iStent, microscópica pieza metálica que se inserta dentro del canal de Schlemm para mejorar el drenaje de humor acuoso.

dispositivos MIGS

Algunos dispositivos empleados en la cirugía microincisional del glaucoma. Obviamente no se ponen todos juntos.

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Gold Shunt, pieza de oro que se implanta en el espacio supracoroideo a modo de válvula para derivar humor acuoso hacia este espacio de reabsorción.

Con encargos de esta magnitud uno se acaba metiendo tanto que ya me conocía el ángulo iridocorneal como si lo hubiera parido, en todas las proyecciones posibles, y hasta soñar que viajaba por dentro del canal de Schlemm como su fuera una fucking iTrack probe.

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¡Schlemm!

Todas estas nuevas técnicas quirúrgicas requieren un conocimiento detallado del canal de Schlemm y las zonas aledañas del ángulo iridocorneal. Es un espacio muy pequeño pero muy especializado y de compleja estructura, representativo del maravilloso diseño del ojo en cada uno de sus rincones.

En el capítulo de anatomía quirúrgica de la monografía Lavín/Alcocer participamos Carlos Arciniegas, Susana Duch y yo mismo, todos del ICO de Barcelona. Allí se detalla en texto e imagen los puntos anatómicos del ángulo con importancia quirúrgica, que son casi todos, y algunos trucos útiles para su disección.

Friedrich Schlemm (1795-1858) fue un anatomista alemán proveniente del gremio de los barberos-sangradores, cirujano de batalla, de mucho hacer y poco filosofar. En sus tiempos de estudiante pasó sendas veces por comisaría, una por disecar un fiambre sin consentimiento de sus familiares y otra por desenterrar una fallecida quince días después de enterrada –no será el único estudiante de anatomía que salta el muro del camposanto, ¡hasta Cajal lo hizo!, o intercambia una osamenta por una botella de ron con el vigilante del cementerio, pero el fin común es obtener huesos, no apropiarse de un cuerpo entero semiputrefacto–.

A pesar de su humilde origen llegó a profesor de anatomía de la Universidad de Berlín y allí, siguiendo su pragmatismo, se dedicó a preparar y disecar cuerpos. Aún hay piezas disecadas por él expuestas en el Berliner Medizinhistorisches Museum der Charité, un museo que todo médico debería visitar si pasa por la capital alemana.

Friedrich Schlemm

Retrato de un exotrópico Friedrich Schlemm (litografía de la Universidad Humboldt de Berlín). A la derecha está la descripción original del canal publicada en el “Theoretisch-praktisches Handbuch der Chirurgie” de Rust (1830): “A lo largo de esta depresión corre un conducto circular de paredes finas, que descubrí en el año 1827 en el ojo de un hombre que se había ahorcado, ya que estaba lleno de sangre, pero en el que una fina cerda también se podía introducir fácilmente después de que la córnea y la esclerótica se seccionaran de adelante hacia atrás. No hay que confundir este canal con el de Fontana.”

Schelmm tuvo especial interés en el estudio de la vasculatura de cabeza y cara, sobre la que publicó un par de disertaciones en latín. En una de ellas describió los nervios del estroma corneal. Observó en 1827 un conducto circunferencial lleno de sangre en el ángulo de unión de la córnea y el iris en los ojos de un suicida ahorcado; obviamente el ahorcamiento favoreció la acumulación de sangre en este canal, normalmente lleno de humor acuoso, y destacó su presencia durante su estudio anatómico macroscópico. En 1830 comentó su descubrimiento en la enciclopedia quirúrgica de J.N. Rust Theoretisch-praktisches Handbuch der Chirurgie y en 1831 publicó su trabajo “Über einen kreisförmigen dünnhäutigen Kanal in der Verbingdunsstelle der Cornea und Sclerotica in menschlichen Auge”.

Fontana y Leber

Felice Fontana (derecha), primero en describir el tejido reticular del trabeculum en el ojo bovino. Theodor Leber (izquierda, doble de acción de Charles Darwin), además de describir la neuropatía y la amaurosis que llevan su nombre, indicó correctamente la función del canal de Schlemm.

Antes que Schlemm la zona del trabeculum había sido estudiada por el italiano Felice Fontana (1730-1805), polifacético científico interesado por la física, la química, la fisiología y primero en observar el nucléolo celular. Su hermano Giorgio Fontana fue el matemático que introdujo las coordenadas polares.

Ni Fontana ni Schlemm aclararon la función de este anillo vascular del borde corneal; fue el célebre oftalmólogo Theodor Leber (1840-1917) quien apuntó su papel en el drenaje de humor acuoso y, por tanto, su importancia en el control de la presión intraocular.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Físicos haciendo Medicina: Augustin Fresnel

¿Qué relación tienen la Carmen de Bizet, la diplopía, las TV de pantalla plana, las hemianopsias, los faros, la presbicia y la energía solar? Adivinaréis que la respuesta está en el personaje del título: Augustin-Jean Fresnel, físico óptico e ingeniero francés, nacido en Broglie –Normandía– en 1788 y fallecido en la flor de la edad, en 1827 cerca de París.

Fresnel hizo importantes aportes a la física de la luz y la mecánica óptica, algunos de los cuales tienen buen aprovechamiento en la oftalmología moderna. Los oftalmos solemos pronunciar mal su apellido, colocando la tónica en la primera ‘e’ cuando lo correcto es que recaiga en la segunda sílaba y que la ‘s’ apenas se pronuncie. Estos errores en la prosodia gálica los tenemos con otros insignes franceses como Tenon o Descemet.

Develo la primera incógnita de la pregunta introductoria: el apellido materno del amigo Augustin era Mérimée. Resulta que Fresnel era primo de Prosper Mérimée (1803-1870), el autor del celebérrimo novelín Carmen (1845), sucesivamente transformado en montón de adaptaciones de teatro, cine y televisión, pero sobre todo esta apología de la violencia machista fue inmortalizada por Georges Bizet (1838-1875) en su ópera Carmen.

Curiosité: Prosper Mérimée mantuvo una borrascosa relación con la andrógina intelectual romántica George Sand pocos años antes de que ésta se emparejara con el no menos andrógino Frédéric Chopin.

A la luz por Napoleón

Augustin Fresnel

Retrato de Fresnel (1788-1827). Vía Smithsonian Libraries.

Augustin fue un niño zoquete, uno de esos críos con dificultad de aprendizaje que parecen destinados a no servir para nada pero que de mayores sorprenden por su genialidad (como le pasó a Einstein).

Se formó como ingeniero y trabajó haciendo puentes hasta 1814, cuando fue destituido por Napoleón debido a sus inclinaciones borbónicas. Aprovechó su excedencia forzosa para ponerse a estudiar la luz y diversos fenómenos ópticos.

Sus trabajos repotenciaron la teoría ondulatoria de la luz tras más de un siglo de hegemonía de la teoría corpuscular newtoniana (en este post se trata de ello en extenso). Las observaciones de Fresnel sobre la difracción, la luz polarizada y las interferencias se explicaban mejor mediante un modelo de ondas de luz. Junto a su colega François Arago –quien llegó a primer ministro francés– enunció las leyes de la interferencia de luz polarizada y también algunos fenómenos de aberración óptica.

La lente de Fresnel

Este artilugio es el que más fama le ha dado a su autor, especialmente en óptica, optometría y oftalmología. Fresnel buscaba una solución al problema de iluminación de los faros costeros, pues se quería mejorar la direccionalidad y alcance de la luz emitida en ellos. Desde la antigüedad lo más que se había logrado era poner un espejo cóncavo detrás de la fuente de luz; después se añadió una lente convexa por delante (lente + espejo: sistema catadióptrico), pero el tamaño de las lentes necesarias hacían poco viable el invento.

Geometría y usos de las lentes de Fresnel. Vídeo elaborado por la editorial científica Kekulé.

Fresnel sabía que la refracción de la luz dependía del ángulo de incidencia respecto a la superficie de la lente y no del grosor de la misma, así que fragmentó la superficie de la lente y la adaptó en forma de una lente compuesta escalonada muy plana; así evitó los problemas de grosor, peso y aberraciones propios de las lentes gigantes y gordas. En este link se puede leer su artículo original.

Con la colaboración de Arago se hizo un ensayo público sobre el mismo Arco del Triunfo de París y, tras su éxito, se instaló la primera lente de Fresnel en el faro de Cordouan en la La Gironde, en 1823.

Lente de faro

Lámpara y enorme lente de Fresnel del faro de la Isla de Seguin, Maine, USA. Foto vía pjmorse, flick.com.

La lente de Fresnel tenía antecedentes nobiliarios, pues tanto el conde de Buffon como el marqués de Condorcet, ambos ilustradísimos eruditos del s.XVIII, habían diseñado artilugios parecidos con otros fines. El invento de Fresnel se popularizó en la construcción de faros y otros sistemas de iluminación, pero sus aplicaciones son bastante extensas, como veremos.

Fresnel en la Oftalmología

Hay defectos refractivos demasiado grandes para ser solventados con gafas llevaderas, que requerirían artilugios incluso más allá de las lentes tipo cenicero o culo de botella. Ello es especialmente álgido en las lentes prismáticas necesarias para corregir desviaciones oculares y apañar la diplopía, pues la base de un prisma puede ser bastante ancha.

Hay diversos trucos para reducir el grosor de los prismas, como repartir el total de dioptrías entre los dos ojos, usar lentes de alto índice de refracción o con retallado digital. Sin embargo, ante casos de diplopía de reciente aparición puede ser útil algún tipo de prisma temporal, económico y fácil de readaptar si cambia el ángulo de desviación: allí es donde entran los prismas de Fresnel.

El principio de Fresnel se aplica tanto a lentes esféricas como cilíndricas o prismáticas. Los prismas de Fresnel se moldean en una lámina de plástico fino y flexible que se adhiere a una gafa común. Así el paciente puede aliviar su visión doble durante la primera fase, hasta que haya resolución o estabilidad de la desviación, en cuyo caso se sustituye el prisma adhesivo por una lente de montura que incluya la corrección prismática.

El problema del prisma tipo Fresnel es que sus múltiples líneas paralelas estorban en la nitidez de la imagen. Los prismas adhesivos se comercializan desde 1970 y la marca más prodigada es Press-OnTM, comercializada por la compañía 3M.

Hillary Clinton lente de Fresnel

Hillary Clinton, aparte de alta miope, sufrió una trombosis de seno transverso en diciembre de 2012. Como consecuencia tuvo una paresia del VI nervio craneal y uso temporalmente un prisma Press-On en su ojo izquierdo, como vemos en esta foto (vía heraldo.es). Nótese la simetría del reflejo corneal de Hirshberg gracias al prisma.

Otro uso que se ha buscado a los prismas adhesivos es mejorar la percepción campimétrica en personas con hemianopsias homónimas, donde un daño neurológico en la vía óptica hace desaparecer la misma mitad –derecha o izquierda– del campo visual en los dos ojos. La aplicación de bandas prismáticas parciales sobre las gafas ayuda a desplazar la imagen de los objetos del campo afectado para que caigan dentro del campo funcionante.

Fresnel hemianopsia

Bandas prismáticas tipo Fresnel de 40 DP para mejorar el campo visual temporal en una persona afectada de hemianopsia homónima izquierda. El resultado no es una maravilla, pero puede ser una buena ayuda. Bowers AR et al. Arch Ophthalmol. 2008;126:657 (acceso libre).

La derivación más importante de las lentes de Fresnel está en el mundo de las lentes intraoculares multifocales. Este tipo de lente intraocular (LIO) intenta suplir el mecanismo enfoque a distintas distancias que se pierde con la presbicia y que una LIO monofocal clásica no resuelve tras operar las cataratas.

LIO trifocal

LIO trifocal difractiva colocada en el saco cristaliniano. Es claro el diseño fresneliano de estas lentes. Vía Ophthalmology Times.

El modelo básico de una LIO difractiva multifocal consiste en una serie de lentes anulares concéntricas, según Fresnel, pero la altura y ancho de cada escalón se va reduciendo hacia la periferia de la LIO; es lo que se llama lente apodizada. Otros modelos alternan escalones más altos con otros más bajos para así tener varios puntos focales. El enfoque de objetos según la distancia depende del punto focal donde caiga su imagen, pero también de la iluminación y el tamaño pupilar.

puntos focales LIO multifocal

Formación de dos puntos focales (flechas blancas) al pasar un haz láser por una LIO multifocal difractiva. Vía domedics.ch.

Otras aplicaciones de las lentes de Fresnel

Hay lentes de éstas en cosas tan banales como esas lupas planas tipo tarjeta pero también en diversos cacharros con componentes ópticos, como reflectores para iluminación teatral o proyectores de diapositivas, transparencias y cine. Los faros de los coches siguen aplicando el principio de Fresnel y ello se reconoce en las líneas de las lunas que cubren sus bombillas.

A mediados de los años 90 comenzaron a venderse televisores con pantalla plana. La “necesidad” de tener pantallas de TV cada vez más grandes chocaba contra la limitación de longitud del tubo catódico. Una primera aproximación a la TV plana fue el modelo de televisor con retroproyección, donde la imagen se generaba en lámparas a relativa poca distancia de la pantalla, la cual estaba tapizada por una lente plana de Fresnel encargada de “enderezar” la líneas de proyección y colimar la imagen hacia la posición del televidente. Este tipo de TV aún tenía forma de cajón, pero significativamente menos profundo que las viejas teles catódicas.

rear projection TV

Televisor “pantalla plana” de retroproyección, el último grito tecnológico de hace 15 años. Éste lo venden de segunda mano por 200$, por si a alguno le interesa.

La reducción de precios de las TV de plasma y LCD, verdaderamente planas y con mejor imagen, sacaron del mercado las TV fresnélicas en los primeros años 2000. Actualmente mandan las teles LED y aquella primigenia pantalla convexa que usamos tantas décadas se ha ido hundiendo hasta las modernas TV de pantalla cóncava que envuelven visual y posesivamente al espectador.

Video que muestra el poder incendiario de una pantalla de Fresnel sacada de una TV de “rear projection”.

El poder focalizador de luz de un panel tipo Fresnel, plano y liviano, lo hace candidato para aprovechamiento de la energía solar. Un rayo solar concentrado así puede alcanzar una temperatura altísima. También se ha usado el sistema en cocinas solares para domingueros ecológicos.

Augustin Fresnel falleció con apenas 39 añitos, de tuberculosis, esa romántica enfermedad que se cepilló a tantas celebrities del s.XIX. Está enterrado en el cementerio parisino de Père-Lachaise, donde también yacen otros personajes de este cuento: su compi Arago, Georges Bizet y Chopin, el famoso tuberculoso que compartió mujer con el primo de Fresnel. Otro enterrado aquí es el profeta homeópata Samuel Hahnemann, en la división 19; es bueno saberlo por si os entran ganas de mear mientras visitáis el cementerio.

Adenda: siguiendo las observaciones de la Dra. Alicia Galán, señalada estrabóloga y próxima autora de la Editorial Kekulé, aclaro que el prisma no endereza el ojo en caso de estrabismo (como puede parecer en la parte final del video anterior), sino que “tuerce la luz” para que la imagen caiga en la fóvea del ojo desviado. Aquí un esquema:

prisma en estrabismo

Efecto de un prisma en la corrección de la visión doble en caso de desviación ocular.

En este ejemplo el ojo izquierdo está desviado hacia adentro (endotropia) por lo que la imagen del objeto observado cae fuera del punto de fijación foveal y se produce doble imagen. Si se coloca un prisma, sea convencional o fresneliano, la refracción del prisma desvía la imagen para que se centre en la fóvea y desaparezca la diplopía. Recordad que un prisma desvía el rayo de luz hacia su base.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Antonio Valsalva, el inventor del pujo

En esta época tan amante de estadísticas intrascendentes vale la pena recordar efemérides como ésta: los 350 años del nacimiento de Antonio Maria Valsalva, cumplidos en junio de este 2016. Los especialistas de ORL, en especial los otólogos, deben llevarle flores el día del padre a tan insigne médico y anatomista boloñés. Sin embargo, actualmente quizás sea más prodigado en el gremio cardiológico.

El nombre del Valsalva está inmortalizado en la “maniobra de Valsalva”, un ejercicio tan cotidiano que lo aplicamos al mear, peer, defecar, toser o destaparnos los oídos. La maniobra consiste en una espiración forzada contra una vía aérea ocluida, o dicho más sencillo, pujar.

Antonio Pini, alias Valsalva

Valsalva

Antonio Maria Valsalva (1666-1723), retrato de la galería de profesores de la Universidad de Bolonia.

Nació Antonio Maria en Imola, cerca de Bolonia, el 17 de junio de 1666 y falleció por un AVC a los 56 años, el 2 de febrero de 1723 en Bolonia. El apellido de la familia era Pini, pero su padre Pompeo, joyero acomodado, incorporó el topónimo de una posesión familiar de Valsalva.

Se formó en la Universidad de Bolonia, auténtico olimpo de la Medicina de los siglos XVII y XVIII. Considérese que Valsalva fue discípulo de Malpighi, profesor de Morgagni y sucesor de cátedra de Arancio, ahí es na. Si visitáis la sede histórica de la Facultad de Medicina de Bolonia veréis una galería de retratos de sus profesores que es un compendio de la eponimia anatómica.

Sabemos su historia clínica gracias a su amigo y padawan Morgagni, quien presenció en directo un ataque isquémico transitorio en su maestro, manifestado por disartria de pocas horas. Ambos, paciente-profesor y médico-alumno, disertaron conjuntamente sobre qué territorio vascular estaba afectado. También sabemos que Valsalva padeció anosmia, cosa irónica en un investigador de ORL, y que dos años después de su AIT sufrió un ictus masivo que lo dejó en el sitio.

El oído de Valsalva

Su obra más famosa fue De Aure Humana Tractatus, texto fundacional de la anatomía del aparato auditivo. Allí Valsalva da una visión moderna de su estructura y función, incluyendo la división en oído externo, medio e interno. De hecho, los seis capítulos del tratado están divididos en dos para cada división del oído, uno para anatomía y otro para fisiología.

portada valsalva

Portada de las obras de Valsalva editadas póstumamente por su sucesor Morgagni en 1741 (izquierda), que incluye  “De Aure Humana Tractatus”, cuya portada vemos a la derecha.

Describe allí el papel de la cadena de osículos en la audición, el fluido del oído interno, las celdas mastoideas y la función de la trompa de Eustaquio en la igualación de presiones aéreas entre nasofaringe y oído medio. Aquí es donde demostró el efecto sobre el tímpano de sonarse con la nariz tapada, la famosa maniobra que detallaremos más adelante.

texto valsalva

En el capítulo V del tratado Valsalva describe la comunicación aérea entre oído medio y nasofaringe y las implicaciones otológicas de su maniobra

de aure humana

Una de las hermosas ilustraciones originales del “De Aure Humana Tractatus”.

Nota: fue Valsalva quien bautizó la tuba auditiva como tuba eustachiana, en honor a Bartolomeo Eustachio (1513-1574) quien ya había descrito detalladamente el órgano. La inmensa mayoría de los epónimos en Medicina y otras ciencias son puestos a posteriori por autores subsiguientes y no por el propio descubridor/inventor. Ese es el modo lógico, ético, bonito y deseable de tener un epónimo: como un homenaje en reconocimiento de la labor realizada. Por el contrario, que un autor se auto atribuya el epónimo es una muestra de auténtico egocentrismo y vanidad. La cosa es pasable cuando un inventor pone su nombre a una máquina o procedimiento, pero no es de recibo cuando es un descubrimiento, sea de una estructura anatómica, una biomolécula, un microrganismo, signo o enfermedad. Un ejemplo reciente que me escuece en el dartos: el oftalmólogo Harminder Dua describió un plano de clivaje en el estroma corneal profundo, justo sobre la membrana de Descemet; pudo llamar a esa capa simplemente pre-Descemet, pero no, con sus dos pelotas y el turbante lo publicó en el Ophthalmology como capa de Dua. Se habría terminado llamando así seguramente, pero apropiarse para sí de una estructura anatómica (o “artefacto”, en este caso) revela una vanidad exasperante.

Otras contribuciones de Valsalva

El segundo epónimo más conocido es el de los senos de Valsalva, unas dilataciones bulbosas en el nacimiento de la aorta ascendente, en relación con las valvas de la válvula aórtica y punto de nacimiento de las arterias coronarias.

Las tenias de Valsalva son esas tres cintas longitudinales que recorren todo el colon (en el recto son dos). Volviendo al oído, la apertura del receso epitimpánico mastoideo se llama antro de Valsalva y también llevan su nombre los tres ligamentos que sujetan la oreja al hueso temporal y un musculillo del trago.

En el campo clínico, Antonio Maria describió cómo la hemiplejía era contralateral al lado del traumatismo craneoencefálico, comentó la otosclerosis y abogó por un cambio de paradigma más humanitario en el tratamiento psiquiátrico. Reportó la disfagia secundaria a fractura o luxación del hueso hioides, conocida como diafagia valsalviana.

“La Maniobra”

Como dijimos, Valsalva comentó la utilidad de pujar con la nariz tapada para comprobar la permeabilidad tubárica, igualar presiones y también para detectar perforaciones timpánicas. Obviamente lo de pujar no es idea de Antoñito, lo hemos hecho siempre los mamíferos, pues desde el mismo parto hasta las emunciones fecales o soplarse los mocos, todo lleva un Valsalva por medio. Las implicaciones fisiológicas de la maniobra tienen largo alcance.

La maniobra de Valsalva tiene dos componentes: un aumento de presión tóraco-abdominal y una vía aérea cerrada. El aumento de presión corre a cargo de los músculos espiratorios: rectos abdominales, oblicuos mayor y menor del abdomen e intercostales internos. Su contracción presiona el contenido abdominal, desplaza el diafragma hacia arriba y transmite la presión a los pulmones para expulsar el aire.

La vía aérea puede ocluirse en dos niveles: en la glotis, por cierre de las cuerdas vocales, o por arriba de la glotis, mediante boca y nariz cerradas. Las implicaciones en cada caso difieren, pues en el cierre glótico no se afecta la presión tubárico-timpánica.

Lo más importante es el efecto de ese aumento de presión tóraco-abdominal en el sistema cardiovascular. Estos fenómenos se han dividido en cuatro fases:

  • (I) Inicio: el súbito aumento de presión en el tórax eleva brevemente la tensión arterial por compresión aórtica.
  • (II) Continuación: la presión intratorácica mantenida reduce el retorno venoso a través de las venas cavas y aumenta la presión venosa periférica. Al haber menor retorno sanguíneo la tensión arterial va reduciendo progresivamente y ocurre una taquicardia refleja leve.
  • (III) Relajación: el brusco cese de la presión torácica provoca una entrada brusca de sangre en el lecho vascular pulmonar acompañado de un pico de descenso en la presión arterial.
  • (IV) Recuperación: el retorno de la sangre venosa retenida en periferia eleva notoriamente la tensión arterial, que se normaliza en minutos. En esta fase hay un aumento del tono vagal.
fisiología valsalva

Cambios fisiológicos inducidos por la maniobra de Valsalva. El aumento de presión dentro del tronco se transmite hacia la periferia en forma de aumento de presión venosa cefálica y presión intracraneal, protrusión de hernias y dilataciones venosas. Los cambios cardiovasculares se dividen en cuatro fases, según se muestra.

Importancia cardiológica: desde que hay a mano ecocardiogramas ya muchos detalles de la rica y exquisita semiología cardiovascular, incluidos los relativos al efecto del Valsalva, han perdido relevancia, pero la maniobra modifica diversos ruidos cardíacos: en la fase II se reducen los soplos sistólicos aórtico o pulmonar y se apagan 3º y 4º ruidos; en la fase III aumentan los soplos de cavidades derechas y en IV aumentan diversos tipos de soplos por el aumento del gasto.

Lo más útil e importante es que un Valsalva puede, a través de su efecto vagal, detener una taquicardia supraventricular. Un buen pujido frena el ritmo de un corazón desbocado (se entiende, empero, el enfado de un paciente arrítmico al que su médico le dijo que se fuera a cagar).

Importancia extra-cardiológica: la maniobra es extensamente empleada en la exploración clínica de diversas áreas. La hiperpresión abdominal favorece la salida de cosas por los agujeros; por ello es útil en la exploración de hernias abdominales, incontinencia, colpoceles u otros prolapsos pélvicos. El aumento de presión venosa periférica ingurgita lesiones vasculares como varices, malformaciones vasculares o angiomas cavernosos, además de hemorroides y varicoceles.

En oftalmología –barro para casa– esta maniobra pone en evidencia varices orbitarias y comunicaciones anómalas entre órbita y senos paranasales. La presión venosa yugular se transmite hasta la órbita y el ojo, y eventualmente puede reventar delicados capilares retinianos. El resultado es una hemorragia macular o subhialoidea, a veces bilateral.

El peligro de la maniobra de Valsalva que ejercemos a diario en el lavabo es que puede, en desgraciados casos, desencadenar una circunstancia fatal. Puede inducir un síncope vagal en un defecador con delicado sistema cardiovascular, o puede contribuir a la rotura de una malformación arteriovenosa o de un aneurisma cerebral, bien por la hiperpresión venosa de la fase II o por el pico tensional de la fase IV. Más de uno –incluyendo a un profesor mío de la Facultad– ha sido encontrado fiambre sentado en la taza, víctima de una probable muerte por Valsalva.

Quizás las dos semiologías más complejas y apasionantes son la cardiovascular y la neurológica. Recuerdo los dos buenos libros con los que estudié la cardíaca: “Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares” de Caíno-Sánchez y la inmejorable “Exploración clínica del corazón” de Pedro Zarco (1929-2003).

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”