Ni lo grave es severo ni las suturas se reabsorben

«El que sólo sabe de medicina, ni de medicina sabe»
José de Letamendi (1828-1897)

Ya sé que me repito más que el compango de fabada, pero debo insistir en que el lenguaje es una herramienta central para médicos y científicos, que las habilidades comunicativas deben ejercitarse de la misma manera que se practican las habilidades quirúrgicas o las destrezas matemáticas.

En Ciencias pateamos gustosamente el idioma. En Medicina parece que nos regocijamos en hablar con falta de corrección y en masacrar la elocuencia. Nos queda el consuelo del lenguaje aberrante usado en el área de económicas y empresariales, incomprensible spanglish que limita aún más su comprensión para quienes somos ajenos a las finanzas.

En este artículo voy con materia dura: tres palabras de frecuentísimo uso en Medicina e incorrectamente usadas con demasiada asiduidad. Me refiero a «severo», «estadio» y «reabsorbible».

Ochoa sí que era Severo

Quede claro de una vez que en el castellano actual severo no es sinónimo de grave. Sin embargo hemos asimilado el inglés severe como severo cuando queremos decir grave, debido a la influencia de la ingente literatura anglosajona y la perpetuación del propio vicio en el habla médica cotidiana.

Hay que reconocer que el uso de severo en nuestra profesión está hondamente incrustado y muchos lo usamos aun sabiendo su incorrección. Tal falta ha sido manifestada por la RAE, la Real Academia de Medicina y Fundéu. Se puede leer una amplia explicación sobre la confusión entre severo y grave en un artículo de los profesores Murube, Muñoz-Negrete y Arruga en Arch Soc Esp Oftalmol de 2007 y en otro de las doctoras Alonso y Pastor en Medicina Clínica de 2004.

Empecemos por las definiciones actuales de estos vocablos que aparecen en la 23ª edición del DRAE:

severo, ra
Del lat. sevērus.
1. adj. Riguroso, áspero, duro en el trato o el castigo.
2. adj. Exacto y rígido en la observancia de una ley, un precepto o una regla.
3. adj. Dicho de una estación del año: Que tiene temperaturas extremas. El invierno ha sido severo.

grave
Del lat. gravis.
1. adj. Dicho de una cosa: Que pesa. U. t. c. s. m. La caída de los graves.
2. adj. Grande, de mucha entidad o importancia. Negocio, enfermedad grave.
3. adj. Dicho de una persona: Que padece una enfermedad o una lesión graves.
4. adj. Circunspecto, serio, que causa respeto y veneración.
5. adj. Dicho del estilo: Que se distingue por su circunspección, decoro y nobleza.
6. adj. Arduo, difícil.
7. adj. Molesto, enfadoso.
8. adj. Dicho de un sonido: Que tiene una frecuencia baja de vibraciones, por oposición al sonido agudo. U. t. c. s. m. No me gustan los graves de esta grabación.
9. adj. Fon. Dicho de una palabra: llana. U. t. c. s.

Por tanto, severo se refiere a riguroso, estricto, recto o inflexible, mientras grave –dentro de su polisemia– denota importancia, seriedad o extremo de un asunto. Si decimos «cometió una falta grave y se le aplicará un castigo severo» queda muy clara la diferencia entre los dos términos. La etimología del latín severus tiene como raíz verus –verdad, verdadero, recto–. De severo también provienen aseverar y perseverar.

Por su parte gravis significaba en origen algo que tenía peso, en contraposición a levis, escaso de peso. En sentido de pesado se aplicó gravidez para el estado de la hembra preñada o gravedad para la tendencia de los cuerpos a caer por su peso, por contraposición a levedad. En su acepción de asunto de peso, serio e importante se aplica grave/gravedad al grado más avanzado o de riesgo vital de una enfermedad.

Esa contraposición grave-leve indica que lo correcto al graduar un proceso patológico es decir leve, moderado y grave, en vez de calcar el inglés mild, moderate, severe. Sin embargo, había cierta superposición entre gravis y severus en latín clásico y a veces eran usados como términos sinónimos. En este sentido pasó severe al inglés a través del francés antiguo.

La profunda impregnación del «severo» en la jerga médica hará que la corrección del vicio sea difícil. Coincido con lo planteado en el artículo del Dr. Murube antes citado, de que teniendo en consideración que en el fondo tal acepción de severo significa rescatar uno de sus significados en latín, no se trataría del peor pecado verbal de los médicos. Incluso podría animarse a la RAE a incluirlo como acepción válida, como hizo con la palabra testar (aquí lo comentamos), así no se tendría esa mala sensación visceral al escuchar el palabro.

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Estadio: distancia, recinto y fase

El vocablo estadio nos viene del griego στάδιον a través del latín stadium. En la Antigüedad el estadio era una medida de longitud definida como 125 pasos; como entonces no había una oficina internacional de pesos y medidas, la variabilidad de esos 125 pasos era considerable de un sitio a otro, pero más o menos rondaba los 185 m (entre 178 y 210 m).

La distancia del estadio era utilizada para la carrera de atletas en las olimpiadas, de modo que la propia prueba recibió el nombre de estadio y finalmente el recinto donde se practicaba también acabó por llamarse estadio.

En su sentido de espacio estipulado, estadio adquirió el significado de período o fase definida de un proceso, y en este sentido es como se emplea en Medicina. Usamos estadio para referirnos a las distintas fases por la que pasa una enfermedad, especialmente en oncología, donde las clasificaciones TNM de los tumores definen una progresión por estadios.

Hasta aquí todo bien y correcto. El problema es la tendencia de muchos colegas a tachonarle un acento en la «i» y pronunciar «estadío» en vez de estadio. No sé si les suena más elegante o moderno (como esos que dicen intérvalo en vez de intervalo, que es para matarlos).

Otros dos términos mal construidos a partir de estadio son estadiar y estadiaje. Cuando se realiza la clasificación por estadios se está haciendo una estadificación, no un estadiaje. Y el verbo correcto es estadificar, nunca estadiar. Basta consultar el Diccionario de la Lengua para comprobarlo.

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Pues eso, no inventéis palabros

Mediante la aplicación ngram viewer de Google se puede comparar la frecuencia de uso de palabras o expresiones en la literatura publicada. Allí se observa que hasta la pasada década el uso de estadificar y estadiar era similar, pero en los últimos años ha aumentado el uso del término correcto. Algo similar ocurre con estadificación y estadiaje. Muy bien.

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Capturas de los gráficos generados por ngram viewer, donde se compara la frecuencia de uso de expresiones en la literatura publicada. En este caso se aprecia el avance del correcto uso de estadificación y estadificar en vez de sus variantes indebidas.

Reabsorber es absorber dos veces

Como cirujano remendón que soy tengo que escuchar con demasiada frecuencia aquello de «suturas reabsorbibles». Me jode vivo.

En clínica médica y en fisiología se usa reabsorber para indicar que vuelve a absorberse una sustancia previamente secretada o exudada. Por ejemplo, en los túbulos contorneados de la nefrona se reabsorben solutos (glucosa, aminoácidos, etc.) y agua que se habían filtrado de más en el glomérulo. En el tubo digestivo se absorben los nutrientes externos ingeridos, mientras se reabsorben las sales biliares secretadas en la bilis. Una efusión pleural se reabsorbe, lo mismo que un derrame articular.

Lo que no puede reabsorberse es algo que no está producido dentro del organismo, de manera que es imposible que unos puntos de sutura o un implante biocompatible sean reabsorbidos, simplemente se absorben y ya. Para rematar la cagada se inventan «irreabsorbible» para los materiales de sutura no absorbibles.

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Las suturas se absorben, no se reabsorben

Por una vez podíamos aplicar un calco del inglés de esos que tanto nos chiflan, y copiar su uso de absorbable and non absorbable sutures. Cierto que también se encuentra resorbable aplicado a materiales quirúrgicos, en especial en implantes de material biológico tipo colágeno o membrana amniótica. Pero insisto, si no está hecho dentro del propio individuo no se reabsorbe, sino que se absorbe.

Lamentablemente en este caso el ngram viewer revela un irritante predominio del absurdo e incorrecto uso de «suturas reabsorbibles». ¡Hacedme el favor, carajo!

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Gráfico de ngram viewer mostrando el pedorro predominio de la malsonante y errónea expresión “sutura reabsorbible”, vicio quirúrgico que habría que corregir.

Otro término parecido que también se usa en Medicina es resorción, es decir, la acción y el efecto de resorber, y resorber se define como «recibir o recoger dentro de sí un líquido que ha salido de sí mismo». Es obvio el parecido con reabsorber, ya que solamente hay resorción de algo que ha salido de uno. Como término médico resorción se usa como sinónimo de reabsorción y en especial se aplica a la degradación del tejido óseo.

Advierto a residentes y colegas que estén cerca de mí en quirófano que si escucho lo de puntos irreabsorbibles cuando tengo en las manos un objeto punzo-cortante, puedo causar severas lesiones que dejen un avanzado estadío de incapacidad.

Ceterum censeo «Podemus» esse delenda

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Un señor llamado Stent

Aneurisma de aorta torácica descendente tratado mediante un estent intravascular. Imagen de Akin I., Kische S. et al. vía PubMed Central.

A casi todo el mundo le suena stent por los tubitos que se ponen en las arterias coronarias y otros vasos en trance de obstrucción para restituir la circulación, aunque las aplicaciones de estas prótesis son variadísimas en diferentes campos de la Medicina. Menos popular es el origen de la palabra stent, pues no es un simple anglicismo sino que se trata de un epónimo derivado de Charles T. Stent.

El término proviene, pues, de un nombre propio que se transformó en un nombre común. Un destino compartido también, entre otros, por Girolamo Cardano o François Barrême, con sus apellidos inmortalizados en el artefacto del cardán y el listado de cálculo del baremo, respectivamente.

La historia del desarrollo de los stent va desde las selvas tropicales del sudeste asiático, pasando por la silla del dentista, los cables eléctricos submarinos y los cirujanos de la Primera Guerra Mundial, hasta llegar a la moderna radiología intervencionista.

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Llenando la boca de látex

La cosa empieza con la gutapercha, un tipo de látex extraído de árboles del género Palaquium, oriundos de Malasia. Este plástico es el isómero trans del 1,4-poliisopreno (el caucho es su isómero cis y proviene de otro tipo de árbol). Durante el s.XIX la gutapercha se popularizó como material industrial polifacético para fabricación de objetos, aislamiento eléctrico o impermeabilización, tal como se usan ahora los plásticos sintéticos. (Ver aquí algunos posts del profesor Yanko.)

Un dentista llamado Edwin Thomas Truman (1818–1905) inventó un sistema optimizado de preparación de la gutapercha para emplearla en su oficio, por ejemplo en rellenos dentales o piezas protésicas. Truman patentó su procedimiento en 1848 (ver aquí) y tan bien funcionó que años después se usó para recubrir los cables submarinos trasatlánticos de transmisión telegráfica. Actualmente la gutapercha sigue siendo un material empleado en endodoncia.

La pasta de Charles Stent

Charles Thomas Stent (1807-1885), dentista inglés inventor de la pasta de moldeado para impresiones dentales posteriormente usada en otros campos quirúrgicos. Imagen vía Circ Cardiovasc Interv, 2011.

En la época de Truman también se intentó usar la gutapercha para hacer moldes de impresiones dentales, pero no funcionaba demasiado bien pues el material sufría retracción al enfriarse y solidificarse, de modo que la huella dental no quedaba fiel. El otro modo de hacer impresiones dentales era con yeso, cosa bastante engorrosa de usar dentro del hocico.

Aquí aparece Charles Thomas Stent (1807-1885), un dentista inglés que al igual que Truman llegó a ser odontólogo de la Casa Real británica. En la década de 1850 trabajó en una nueva pasta para impresiones dentales a partir de gutapercha mezclada con sebo (estearina, para ser finos), talco como agente de carga y unas gotitas  de colorante rojo. Este flamante material de Stent resultó un éxito odontológico y el señor Stent creó una compañía para producir y comercializar el producto. También fabricó un brazo articulado para aplicar su pasta de moldeado. Falleció a los 78 años de carcinoma hepático y su empresa siguió en manos de sus hijos.

Actualmente las impresiones dentales se obtienen usando pasta de alginato o de polisiloxanos (silicona, para los profanos), pero el invento de Stent fue muy relevante en su campo.

marca stent

Sello de la marca de material moldeable dental fundada por Charles Stent y sus hijos. Muestra las siluetas de las clásicas cucharas para impresiones dentales.Imagen vía Circ Cardiovasc Interv, 2011.

Del material de Stent al material de stent

J.F. Esser

Johannes Fredericus Samuel Esser (1877-1946), cirujano plástico además de campeón de ajedrez y millonario empresario y marchante de arte, un partidazo. Fuente: Eur J Plast Surg, 2009.

Esto pasó durante la animalada de la Primera Guerra Mundial. Un cirujano plástico natural de Leiden, Jan Fredericus Esser (1877-1946) que durante la guerra ejerció en Moldavia y Viena, se curtió con más de 700 intervenciones en caras destrozadas por el combate y publicó su experiencia en el Annals of Surgery de marzo de 1917 (Studies in plastic surgery of the face, ver aquí el original con su galería de horrores). Es lo bueno de la ciencia, un médico holandés que trabajaba en el lado austro-húngaro publicó su aportación en un revista anglosajona, sin importar bandos.

Esser empleó la pasta dental de Stent como molde para sujetar injertos cutáneos tipo Thiersch en sus procedimientos reconstructivos, especialmente en aquellos orales, mandibulares y de párpados. Es un excelente principio quirúrgico cuando se usan injertos de piel o mucosas: fijarlo lo mejor posible al contorno de la zona receptora para evitar su contracción, combado o formación de espacios muertos. Esto se sigue haciendo mediante empaquetamiento sujeto con suturas, puntos transfixiantes, conformadores o dispositivos de presión negativa.

Esser

Figura de la publicación de Esser de 1917 en Annal of Surgery, mostrado el uso del material de Stent en la reconstrucción del mentón. Vía PubMed Central.

El material de Stent esterilizado y moldeado permitía a Esser mantener estirados los injertos en esas zonas de anatomía compleja. En su artículo se refiere al material como “mould of dentical mass (Stent’s)” y de allí en adelante siempre lo escribe como stent con minúscula. Hay que recordar que esta pasta era un producto comercial vendido bajo la marca “Stent”, así que más que un epónimo tergiversado, el stent con minúscula corresponde a ese frecuente fenómeno donde una maca registrada pasa a ser nombre común como sucede con támpax, clínex, cocacola, jacuzzi, maicena, chupachups, pladur, aspirina o bótox.

A partir de entonces se vinculó el concepto de “molde quirúrgico” con la palabra stent y tal concepto fue difundiéndose en diversas especialidades quirúrgicas para referirse tanto a piezas externas para sujetar injertos como a piezas internas para mantener abiertos agujeros y conductos, independientemente del producto empleado, fuera un material termoplástico, polietileno, goma o teflón. Así en los años 50 y 60 se publicaron stents para vía biliar (1, 2) y en los 70 para vía urinaria (3) y aparato reproductivo. Actualmente no hay casi sistema de conductos en la anatomía donde no se haya probado algún tipo de stent.

(Aprovecho para comentar que los stent de conducto lacrimonasal colocados mediante radiología son una puta basura. Me siento obligado a decirlo como cirujano de vía lacrimal que ha tenido que explantar un ingente número de ellos y lidiar con el estado en que quedan estas vías tras llevarlos. Ya está, ya lo he dicho.)

Stents vasculares, las reinas de la fiesta

Alexis Carrel

Dr. Alexis Carrel (1873–1944), portada de la revista Time de septiembre de 1935.

Sin duda el área donde más ha influido la tecnología de las endoprótesis es en la angiología a través de la radiología intervencionista. Actualmente existen múltiples modelos de stents auto-expansibles para implantar mediante catéter en arterias con obstrucción ateromatosa, trombos, disecciones o dilataciones aneurismáticas.

Antes de que se planteara el concepto quirúrgico de stent la idea ya había sido ensayada en 1912 por Alexis Carrel (1873–1944), Nobel de Medicina y prócer de la cirugía vascular y de trasplantes, quien usó tubos de vidrio parafinado dentro de anastomosis aórticas experimentales.

Charles Dotter

El radiólogo Charles Dotter en un artículo de la revista Life de agosto de 1964 sobre su éxito en la angioplastia. Sus inquietantes gestos quizás se relacionan con su apodo de Crazy Charly.

Quien dio el mayor impulso al stent vascular en su concepto actual fue el radiólogo Charles Dotter (1920-1985), alias Crazy Charly, padre del cateterismo cardíaco y de la angioplastia con balón (de la que el año pasado se cumplió su 50 aniversario). En 1983 publicó el uso de una endoprótesis vascular espiral para mantener permeable la luz del vaso (4). En 1996 R.L. Feldman usó un modelo de stent coronario para aplicarlo en neurorradiología, tanto en circulación carotídea como vertebrobasilar (5,6).

Mejor ‘estent’ que ‘stent’

Esta palabra ha traído cola entre los lingüistas de habla inglesa, pues según otras teorías la etimología de stent no nace del apellido del citado dentista sino que provendría de un término escocés medieval que significa ‘estirar’ o ‘extender’ (aplicado por ejemplo a las redes de pesca), derivado del latín ‘extentus’ o quizás relacionado con ‘stint’, palabra inglesa para ‘restringir’.

Aunque a lo largo de este artículo he usado el anglicismo stent con su correspondiente cursiva, la Real Academia ha incorporado la palabra al diccionario con su grafía española: estent y su plural estents. De modo que éste debería ser el uso correcto cuando escribamos en nuestra lengua. También deberían evitarse expresiones como ‘stenting’ o ‘stented’ si no estamos hablando en inglés.

Lecturas recomendadas:

  • Roguin A. Stent: The man and word behind the coronary metal prosthesis. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:206.

  • Ambekar S1, Nanda A. Charles Stent and the mystery behind the word “stent”. J Neurosurg. 2013;119:774.

  • Mulliken JB, Goldwyn RM. Impressions of Charles Stent. Plast Reconstr Surg. 1978;62:173.

  • Ring ME. How a dentist’s name became a synonym for a life-saving device: the story of Dr. Charles Stent. J Hist Dent. 2001 Jul;49(2):77.

  • Iqbal J, Gunn J, Serruys PW. Coronary stents: historical development, current status and future directions. British Medical Bulletin, marzo 2013.

  • Hilbert J, Hoenig JF. The plastic surgeon Johannes Fredericus Samuel Esser (1877 to 1946), M.D., D.M.D. and his unknown period during 1917 and 1925 in Berlin, Germany. Eur J Plast Surg. 2009:32;127.

 

Cirugía de alargamiento duodenal en el Hospital Vall d’Hebron

Este lunes 26 de enero apareció en los medios la reseña sobre una nueva técnica de tratamiento quirúrgico para niños con síndrome de intestino corto realizada en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. El trabajo está publicado en el Journal of Pediatric Surgery por el grupo del doctor Javier Bueno de la Unidad de Cirugía Digestiva y Trasplante de este centro:

Bueno J, Redecillas S, García L, Lara A, Giné C, Molino JA, Broto J, Segarra O. Duodenal lengthening in short bowel with dilated duodenum, J Pediatr Surg (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.11.047.

cirugia pediatrica vall d'hebron

Equipo de Cirugía Pediátrica y Gastroenterología del Hospital infantil de Vall d’Hebron, Barcelona, autores de la técnica de alargamiento duodenal.

En este artículo se presentan tres casos de niños intervenidos con este procedimiento y sus satisfactorios resultados, que han evitado la necesidad de recurrir al trasplante intestinal para aliviar las consecuencias del intestino corto. Tuve el gusto de hacer las ilustraciones de la técnica quirúrgica que aparecen en el artículo y la que se facilitó a los medios de comunicación.

El síndrome de intestino corto ocurre cuando se pierde una parte importante del intestino delgado, por ejemplo después de una enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal, trombosis mesentérica, hernia estrangulada o enfermedad de Crohn, o bien secundario a un problema de formación embrionaria, como atresia intestinal, gastrosquisis, malrotación intestinal, onfalocele y otras.

La principal consecuencia de tener un intestino delgado muy corto es la malabsorción de nutrientes que conduce a retraso del crecimiento y déficit nutricional. También resulta en un tránsito intestinal muy rápido y diarrea persistente. Para mejorar la nutrición de estos pacientes puede ser necesario recurrir a la alimentación parenteral.

elongacion intestinal

Técnicas de elongación intestinal en caso de intestino corto. Izquierda, procedimiento de Bianchi con sección longitudinal. Derecha, procedimiento STEP de cortes transversales. Vía medicalexpress.net.br.

cola aeropuerto

La cirugía STEP para alargamiento intestinal funciona como los postes de separación en las colas, que obligan a seguir un trayecto serpenteante y aumentan la distancia de tránsito.

Existen varios procedimientos quirúrgicos para alargar un intestino corto, siempre buscando aumentar la superficie de absorción, la distancia de recorrido del alimento y el tiempo de tránsito. Por ejemplo está la técnica de Bianchi, donde se hace una división longitudinal del yeyuno y un re-empalme de los segmentos para aumentar la longitud total. O la técnica de enteroplastia transversa consecutiva (serial transverse enteroplasty, STEP) en la que se hacen múltiples cortes transversales de longitud parcial alternando en ambas caras del intestino, con lo que se obtiene un camino más largo, como cuando se colocan postes separadores en una cola de gente para aprovechar mejor el espacio. Aquí podéis leer una revisión sobre el tema del propio Dr. Bueno.

Estas cirugías se realizan sobre el yeyuno, la porción más larga y móvil del intestino delgado, pero hay casos graves donde no hay suficiente yeyuno ni íleon disponibles y sólo se cuenta con un duodeno dilatado. Pero el duodeno tiene dos problemas: primero, no es un segmento móvil sino que está adherido al retroperitoneo, y segundo, el duodeno enmarca la cabeza del páncreas y guarda relación con estructuras tan importantes como la vena porta, los vasos mesentéricos superiores y la vía biliar. Ello hace que aplicar técnicas de alargamiento en este segmento intestinal sea difícil y riesgoso.

elongacion de duodeno

Modificación de la técnica STEP para aplicarla al duodeno, según propone el Dr. Javier Bueno y colaboradores. A: situación preoperatoria, con un duodeno dilatado consecuencia del síndrome de intestino corto. B: el duodeno es separado del retroperitoneo y se realizan cortes consecutivos para aumentar la longitud de tránsito, sin dañar la cabeza pancreática. Ilustración original de www.ilustracionmedica.es.

El procedimiento presentado por el equipo de Vall d’Hebron consiste en liberar el duodeno del retroperitoneo mediante maniobra de Kocher y una vez movilizado se realizan secciones como en la técnica STEP, pero en las caras anterior y posterior del duodeno dilatado para evitar dañar la cabeza del páncreas.

Como comenté al principio, la noticia fue difundida por buena parte de la prensa nacional a través de EFE: El País, La Vanguardia, El Periódico, La Razón, ABC, Diario Médico, y muchos otros (con la notable excepción de El Mundo). Aquí podéis ver el vídeo del telediario de TVE1.

Para mi mayor desconsuelo la figura facilitada a las agencias por la Sala de Prensa de Vall d’Hebron no es la que os muestro más arriba, sino que se limitaron a copiar la previsualización que genera Dropbox, con una calidad bajísima, contornos y texto mal definidos y un desteñido azul-verdoso mortecino. Así que la imagen que está rulando por internet es una chufa de baja resolución que en nada beneficia mi prestigio como ilustrador.

Digo yo, si a los responsable de prensa no les extrañó difundir a las agencias un archivito de apenas 61 kb y medio borroso, imposible de pasar por imprenta, cuando les ofrecí una imagen de alta calidad a 300 dpi (por si algún diario hubiese querido ponerla en su edición impresa). He intentado contactar con los medios que la han colgado para solicitar la sustitución de la figura, pero de momento sólo me ha hecho caso La Vanguardia y actasanitaria.com. Es una lástima que un servicio de prensa de un hospital no cuide estos importantes aspectos que deslucen la comunicación de los logros científicos de nuestros profesionales médicos.

Mis felicitaciones al equipo del Dr. Bueno por su aportación quirúrgica y por su publicación en la principal revista de su especialidad. Y gracias por solicitar mis servicios.

Porfolio de Ilustración Médica: cirugía cardíaca pediátrica

Ductus arterioso, ilustración de Manuel Romera, www.ilustracionmedica.es

Ductus arterioso persistente. Vista de toracotomía izquierda. El pulmón izquierdo se rechaza hacia adelante para alcanzar la aorta torácica en su aspecto lateral. (Clic en la imagen para aumentar)

Ciertamente el catálogo de las malformaciones congénitas cardiovasculares es extenso y sorprendente. Son muchas las estructuras y conexiones que pueden fallar durante el desarrollo del corazón y los grandes vasos, resultando en flujos sanguíneos anómalos, mezcla de sangre arterial y venosa, y otros cambios hemodinámicos difícilmente compatibles con la vida.

Para la mayoría de los estudiantes de Medicina resulta un dolor de cabeza entender la circulación fetal y los bruscos cambios hemodinámicos tras el parto. Si a eso se suman defectos de las cavidades, de las válvulas o derivaciones vasculares anómalas, el lío se multiplica ostensiblemente.

He tenido oportunidad de hacer unas ilustraciones sobre procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de algunas malformaciones cardíacas, en especial sobre las anomalías de la circulación venosa pulmonar. En condiciones normales las cuatro venas pulmonares conducen la sangre oxigenada de regreso al corazón, drenando en la aurícula izquierda. Pero hay una serie de malformaciones del drenaje venoso pulmonar, poco frecuentes, donde una o más venas pulmonares terminan en la aurícula derecha o venas cavas.

El retorno venoso pulmonar anómalo puede ser parcial, afectando sólo a las venas pulmonares derechas o izquierdas, o total, donde las cuatro venas pulmonares se unen en un tronco común o colector, que drena en el sistema de la cava superior, cava inferior (o venas suprahepáticas) o en el mismo seno coronario. Por lo general también presentan comunicación interauricular (en el caso de retorno pulmonar anómalo total la CIA permite que el niño siga vivo).

Os dejo unas muestras de las ilustraciones en las que trabajé durante octubre y noviembre de 2013, y que están colgadas en mi perfil de Behance.

Drenaje venoso pulmonar anómalo. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es

Comunicación interauricular + drenaje venoso pulmonar parcial derecho anómalo. A: apertura lateral de la aurícula derecha. B: situación del drenaje venoso pulmonar derecho anómalo cercano a cava superior. C: conducción del flujo venoso pulmonar hacia la aurícula izquierda mediante parche. D: situación hemodinámica tras colocar el parche.

Cirugía de Warden. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es.

Cirugía de Warden para corrección de comunicación interauricular + drenaje venoso pulmonar parcial derecho anómalo.Se secciona la vena cava superior y se anastomosa con la orejuela derecha. El flujo venoso pulmonar derecho se conduce a la aurícula izquierda mediante un parche.

Drenaje venoso pulmonar total infracardiaco. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es

Corrección del drenaje venoso pulmonar anómalo total infracardíaco. A través de una ventana en pericarcio posterior se secciona y se abre longitudinalmente el tronco venoso pulmonar común (A y B), y se anastomosa con la aurícula izquierda (C).

La serie completa de estas ilustraciones está disponible en el siguiente vínculo: https://www.behance.net/gallery/Cardiopatias-congnitas/16203263.

La complejidad conceptual y técnica de este tipo de ilustraciones pone en evidencia la importancia de que el ilustrador entienda lo que está dibujando. Intente usted, como especialista médico o cirujano experto, explicar a un dibujante no especializado el proceso patológico o la técnica quirúrgica que debe ilustrar, que logre ver en su cabeza las cavidades cardíacas en tres dimensiones, las relaciones con los grandes vasos, las proyecciones desde puntos de vista poco habituales.

Quien se dedique a la ilustración científica debe tener suficiente dominio en ciencias. Se trata de un tipo de ilustración especializada, lo mismo que el dibujo técnico industrial o el dibujo arquitectónico. Realizar proyectos de este tipo obliga al ilustrador médico a estudiar el tema, a consultar la bibliografía, los journals, a asistir al quirófano o al laboratorio si es necesario. Todo esto es un trabajo previo al bocetado y diseño de las ilustraciones.

Como siempre digo a los colegas médicos, vale la pena contar con los servicios de un ilustrador especializado para tener imágenes de calidad que apoyen nuestras publicaciones y presentaciones.

 

Físicos haciendo Medicina: John Tyndall

retrato de John Tyndall

John Tyndall (1820-1893)

Me resulta inevitable, al observar el desarrollo de las Ciencias Médicas, tener la impresión de que casi todo se debe a la labor de químicos, físicos, bioquímicos, ingenieros o cualquier otra rama de las ciencias, menos a los propios médicos, quienes nos limitamos a ser el último eslabón para la aplicación pragmática de la tecnología.

El ejemplo de hoy es John Tyndall, físico irlandés conocido por el efecto Tyndall, quien realizó varias aportaciones a la Medicina, algunas de uso cotidiano en cualquier quirófano actual.

Tyndall nació en 1820 y se formó en la Universidad de Marburgo, en Alemania. Regresó al Reino Unido en 1853 para trabajar en la Royal Institution a las órdenes del mismísimo Michael Faraday, a quien sucedió al frente de dicho centro. Falleció en 1893. Tuvo variados y dispares campos de investigación, comenzando por el magnetismo y la termodinámica, y acabando por el alpinismo y la filosofía agnóstica.

En busca del aire puro

Destacó Tyndall en el estudio de la radiación térmica. Quería indagar sobre la capacidad de absorción de calor por parte de sustancias gaseosas, para lo que necesitaba que las muestras de aire y otros gases estudiados estuvieran perfectamente limpios de partículas en suspensión que pudieran sesgar los resultados. Observó que podía detectar impurezas flotantes proyectando un rayo de luz a través del espacio ocupado por el gas, pues el trayecto del rayo era visible en presencia de partículas suspendidas, mientras que en gases limpios el espacio era ópticamente vacío.

Ello se debe a que la luz se dispersa al chocar contra las impurezas suspendidas. Eso es, en fin, el archiconocido efecto Tyndall que nos enseñan en el colegio y que produce esos chorros de luz que se filtran a través de una habitación con polvo, o entre las copas de los árboles de un bosque.

tyndallbosque

Glorioso efecto de los rayos de luz filtrándose entre el ramaje, dibujados por el efecto Tyndall.

Pero Tyndall fue más allá y demostró que este efecto también ocurría en los líquidos. El agua pura o con algún soluto disuelto en forma de solución verdadera no dispersa la luz proyectada a su través; en cambio, si hay partículas suspendidas en el líquido sí se dibuja el trayecto luminoso.

efecto Tyndall en soluciones y coloides

El tubo de la izquierda contiene un líquido ópticamente vacío, por lo que no se ve el trayecto luminoso. El tubo de la derecha contiene un líquido coloidal que dispersa la luz y dibuja la trayectoria del láser.

Es decir, el efecto Tyndall es inherente a los sistemas coloidales (sean aerosoles, emulsiones, geles, espumas, etc.). Es una cosa muy fácil de reproducir en casa, basta con tomar un vaso de agua y disolver un poco de fécula o de leche, o si no un vaso con caldo, y después pasar la luz de una linterna o mejor de un puntero láser para ver el efecto.

En Medicina hay una rama donde el efecto Tyndall ha pasado a ser un signo clínico que se apunta en las historias: la oftalmología. El humor acuoso que llena la cámara anterior del ojo es un líquido perfectamente transparente. Cuando se explora un ojo en la lámpara de hendidura, la luz proyectada se refleja en la córnea y después en el iris y el cristalino, pero el espacio entre la córnea y el iris es ópticamente vacío por estar lleno de límpido humor acuoso.

efecto Tyndall en la cámara anterior

Efecto Tyndall en la cámara anterior de un ojo con uveítis. Se observa el trayecto del haz de luz desde la córnea (área más brillante a la izquierda) hasta el iris, debido al aumento de proteínas del humor acuoso por la inflamación. (Vía keeler-symphony.com)

En caso inflamación del segmento anterior ocular (iridociclitis o ciertas queratitis), el aumento de la permeabilidad vascular hace que el humor acuoso se ensucie con proteínas plasmáticas, y estas proteínas en suspensión sí presentan efecto Tyndall demostrable con la lámpara de hendidura. La turbidez del acuoso suele llamarse flare. El proceso inflamatorio también suele acompañarse de migración de leucocitos, que quedan nadando en el humor acuoso y pueden verse como puntos flotantes en la cámara anterior. El efecto Tyndall sirve tanto como elemento diagnóstico, como para valorar la respuesta al tratamiento de las uveítis anteriores e infecciones corneales.

John Tyndall también creó un nefelómetro (de νεφέλη, nube) para medir la turbidez de los coloides. Hay nefelómetros oftalmológicos, aunque no tienen un uso habitual.

El efecto Tyndall y esos ojos verdes

Otra observación de este científico fue que al pasar luz blanca por un sistema coloidal, la luz dispersada corresponde principalmente a longitudes de onda corta (azul, violeta) y la longitud de onda larga (rojo) pasaba de largo a través del coloide. Por ello, si iluminamos una suspensión de fécula, por ejemplo, ésta tiene un color gris azulado por la dispersión de la luz azul.

efecto Tyndall sobre el color

Efecto Tyndall sobre el color: un fragmento de vidrio opalescente dispersa la luz de longitud de onda corta y por ello adquiere un color azulado, mientras la luz que atraviesa el vidrio corresponde a longitudes de onda larga y por ello se ve de color rojizo. (Vía Wikipedia)

Este efecto explica ni más ni menos que el color azul del cielo y los tonos rosas de la aurora y el ocaso. La masa atmosférica separa el color azul de la luz solar y de allí el tono celeste. Cuando vemos el sol en el horizonte sí que se aprecia el segmento rojo del espectro (ver aquí un diagrama).

Volviendo al ojo, este fenómeno derivado del efecto Tyndall también explica la variedad de colores de ojos. El iris sólo tiene un pigmento, la melanina, que es negra como el odio. Entonces, ¿cómo puede haber iris marrones, verdes, azules o grises, si no hay pigmentos de esos colores? Como sabe cualquier cirujano ocular, el iris es una mierdecilla de tejido muy fino y cuya cara anterior es laxa y esponjosa. La luz que choca con la cara anterior del iris es en parte absorbida por la melanina que contiene y en parte dispersada/reflejada por las fibras del iris. Mientras más melanina haya, más luz se absorberá y más oscuro será el color de los ojos; a menor densidad de melanina se hace más apreciable el efecto Tyndall sobre el color, y los tonos grises y azules de la luz dispersada resultan más evidentes. Ahí queda eso.

efecto Tyndall tras inyección de hialurónico

Parece un cardenal tras el pinchazo del filler en la arruga, pero ese color azulado se debe a la dispersión de la luz por el coloide de relleno según el efecto Tyndall. (Vía Medscape)

Aún hay otra implicación médica de este fenómeno. Una complicación del tratamiento cosmético con relleno para las arrugas (fillers) es la aparición de una mancha azulada con pinta de moratón en el sitio de la infiltración, pero que dura muchas semanas, a diferencia de un hematoma por punción. Esta mancha se debe al efecto óptico de la luz dispersada por el volumen del ácido hialurónico (un coloide) inyectado justo bajo la piel. Pasa más en zonas de piel muy fina, como los párpados, o por infiltración muy superficial o de mucho volumen. También el Tyndall da ese tono terrible a las ojeras, por la acumulación de fluido intersticial bajo la fina piel del párpado.

Del cambio climático al capnógrafo

¿Y qué pasó con el experimento de la radiación térmica sobre los gases donde Tyndall describió su efecto epónimo? Efectivamente descubrió que distintos gases tenían capacidad de absorción de calor radiante muy diferente. Concretamente observó que el CO2 tenía gran capacidad de captar calor.

Bien sabéis la implicación del CO2 en el efecto invernadero y el cambio climático. Tyndall fue uno de los pioneros en el estudio de tan peliagudo fenómeno.

Mira por donde, el comportamiento térmico del dióxido de carbono tiene una aplicación dentro del quirófano y la UCI: permite medir la cantidad de CO2 en la vía aérea de un paciente y detectar la indeseable hipercapnia. En los respiradores usados en anestesia hay un cacharro llamado capnógrafo que determina la concentración de CO2 a través de la fluctuación de la transmitancia de una luz infrarroja por efecto del aire que pasa a través del sistema, proveniente de los pulmones del paciente. Otro logro médico del trabajo de Tyndall.

Gérmenes y esterilización

Aún dio para más el experimento de la caja de gases de Tyndall. Tantas derivaciones de una misma observación revela cómo una mente genial es capaz de vislumbrar el alcance de un hecho individual cuando se mira desde otras perspectivas y ámbitos.

En 1864 Pasteur hizo aquella histórica demo con sus matraces con cuello de cisne llenos de caldo incorrupto, que significó un letal varapalo a la teoría de la generación espontánea que hasta entonces había predominado (aunque mi madre sigue creyendo firmemente que al azúcar le nacen las hormigas). Pasteur postuló que los microorganismos que crecían en el caldo de cultivo llegaban a éste a través de partículas aéreas en suspensión.

Tyndall, quien mantenía correspondencia con Pasteur, supuso que su cámara de aire limpio de partículas también mantendría libre de gérmenes muestras de caldo esterilizado. Y la cosa funcionó bastante bien, apoyando así la naciente teoría microbiana. Pero no siempre funcionaba el experimento y el sagaz Tyndall pensó que quizás se debía a las esporas bacterianas que resistían al calor.

caja estanca de Tyndall

La caja estanca de Tyndall, para eliminar partículas en suspensión. Sus paredes estaban barnizadas con glicerina, que atrapaba las motas de polvo. Los serpentines ‘a’ y ‘b’ permitían la entrada de aire, pero las partículas en suspensión se quedaban atrapadas. El pitorro largo del centro era una pipeta para rellenar de caldo esterilizado los tubos de la parte inferior. Las dos ventanas laterales permitían controlar la limpieza del aire mediante el efecto Tyndall. Ilustración de su trabajo original “The optical deportment of the atmosphere in relation to the phenomena of putrefaction and infection” de 1876.

Ideó entonces un modo de matar tanto a las bacterias como a sus esporas: la esterilización fraccionada, también llamada tindalización. Consiste en aplicar al menos tres ciclos de esterilización por calor, separados día por medio, de modo que las esporas que eclosionan tras el primer ciclo mueran en el segundo, y las supervivientes en el tercero. Actualmente hay maneras más efectivas de acabar con las esporas y la tindalización ya no es un procedimiento habitual pero, junto con la pasteurización, fue una herramienta importante para la seguridad alimentaria.

La caja estanca de Tyndall dio pie a otras técnicas de control del aire como la campana de flujo laminar o las habitaciones con presión positiva y filtros de aire, tan comunes en ámbitos hospitalarios y de laboratorio. Una curiosidad, en Marburgo el amigo Tyndall fue alumno del fisicoquímico Robert Bunsen, inventor del famoso mechero que acabó como menaje indispensable en los laboratorios de microbiología.

Así pues, a partir de una caja y un rayo de luz se llega al color del cielo, de los ojos y las ojeras, al efecto invernadero, al capnógrafo clínico, a los coloides, a las inflamaciones intraoculares y a la esterilización microbiológica.