¿Cómo llega una ilustración a un libro?

Llevo dos meses alejado del blog debido a una novedad editorial de la que hablaré próximamente [en este post] y, antes, por los cursos del postgrado de ilustración científica de la UPV/EHU; esta fue una bonita experiencia que, por fortuna, parece que tendrá éxito y continuidad.

Durante la preparación de mis clases estuve repasando la evolución histórica de la ilustración en los libros de medicina. ¿Qué sería de la enseñanza médica sin imágenes en los textos? ¿Cómo explicar anatomía, histología o cirugía sin dibujos y fotografías? ¿Cómo entender bioquímica, fisiología o fisiopatología sin esquemas, diagramas e infografías? ¿Cómo aprender clínica médica sin fotografías de casos o sin estudios imagenológicos?

A todo esto ha contribuido la incorporación de figuras en las páginas de los libros impresos. Nos resulta natural que los textos contengan ilustraciones, tan natural como imprimir cualquier chorrada en la impresora de casa, pero no siempre ha sido tan fácil reproducir imágenes.

Vamos a revisar las distintas técnicas que se han usado para la reproducción iconográfica en artes gráficas y editoriales. Obviamente las imágenes son importantes para cualquier ámbito del conocimiento, pero aquí comentaré específicamente textos anatómicos, donde es fácil demostrar la evolución de las técnicas.

Las cuatro edades de la reproducción gráfica

Se me ocurre dividir las técnicas reprográficas editoriales en cuatro períodos: 1) la ilustración manual, previa al siglo XV; 2) las técnicas de grabado, siglos XV a XIX; 3) impresión fotomecánica, durante el siglo XX; 4) tecnología digital actual, directo del ordenador a la imprenta.

Manuscritos antiguos y medievales

Los egipcios inventaron el libro ilustrado, pintando en papiro escenas que acompañaban a sus textos sagrados, como El libro de los muertos. Durante el Reino Nuevo este libro en concreto se llegó a reproducir en serie, dejando espacios para apuntar el nombre del finado para el que se compraba el papiro. Los papiros médicos conocidos, como el de Edwin Smith, Ebers o Kahun, están escritos principalmente en hierático y carecen de iconografía.

Tampoco se prodigaron en figuras los pergaminos grecorromanos. Las primeras ilustraciones médicas formales que nos ha llegado corresponden a los códices medievales árabes, chinos y europeos. Lo mismo que el texto se copiaba a mano, las ilustraciones se reproducían manualmente, ejemplar a ejemplar, cosa que restringía las posibilidades de difusión de los libros.


Ilustraciones médicas medievales, más ornamentales que otra cosa. A la izquierda, un médico extrae una espina de la mano del paciente, figura del s.XIV de una obra de Teodorico Borgognoni. A la derecha, paciente orinando, ilustración de una edición del s.XII de una obra de Sexto Plácido. Imágenes de la Colección Mackinney.

Las ilustraciones de estos siglos carecían de exactitud y muchas veces eran ornamentales o simplemente demostrativas, como cuando representaban un procedimiento quirúrgico o, mejor dicho, la escena de un procedimiento quirúrgico.

Reproducción masiva: la imprenta y el grabado

Los principios que llevaron a la eclosión del texto impreso e ilustrado como auténtica industria en la Europa del s.XV provinieron del extremo Oriente, donde se fabricaba papel a la manera actual y donde se empleaban de forma artesanal las técnicas de grabado en madera para estampar palabras y figuras. Sin embargo, hay que recordar que muchísimo antes, en Mesopotamia, ya se usaba impresión por grabado sobre arcilla mediante sellos y cilindros tallados.

Las primeras noticias sobre el grabado en Europa datan del s.XIII. La evolución de las técnicas de grabado en madera y metal se debieron al concurso de orfebres, plateros, talladores y artesanos varios, los mismos que también propiciaron la imprenta. De manera que tanto la impresión de textos mediante tipos móviles como la estampación de figuras a través de grabados progresaron de la mano en los mismos ambientes.

Como dije antes, el grabado fue el príncipe del libro ilustrado durante más de cuatro siglos, un período glorioso para el arte gráfico, hasta la aparición de la fotografía y el fotograbado a finales del s.XIX. Veamos las diferentes técnicas de grabado según la cronología aproximada de su uso en la industria editorial (aunque hay superposición y coexistencia de las mismas a lo largo de estos siglos).

Xilografía

Como dijimos, el grabado en madera o xilografía emplea los principios traídos de China durante el medievo y se difundió a principios de 1400. El sustrato es una plancha de madera sobre la que se traza un dibujo y a continuación se tallan los espacios entre las líneas para que queden más profundos. Estas líneas, ahora en relieve, se pueden entintar y presionar sobre papel para obtener una reproducción especular. Las planchas de madera tallada podían montarse junto con sectores de tipos móviles para obtener páginas con texto e imagen.

El primer libro ilustrado de medicina es el Fasciculus medicinae (1491) de Johannes de Ketham, cincuenta páginas en latín con diez planchas grabadas mediante xilografía. El estilo relativamente sencillo de estas ilustraciones también se aprecia en la obra de Berengario da Carpi, Isagogae breves et exactissimae in anatomiam humani corporis (1523), una de las primeras anatomías ilustradas. Las figuras son bastante naive y carecen de detalle anatómico.


Xilografías de los siglos XV y XVI. A la izquierda, escena de disección en el Fasciculus medicinae de Ketham. A la derecha músculos de la pared abdominal en la obra de Berengario da Carpi.

La talla de madera es laboriosa, delicada, no permite todos los detalles y florituras que desearía un artista y tampoco da margen de corrección de fallos. Por ello podría pensarse que la técnica no dejaba más elaboración que la observada en Berengario, pero no, un par de décadas después apareció la enorme obra fundacional de la anatomía moderna, De humani corporis fabrica (1543) de Andrés Vesalio, ilustrado profusamente por Jan Stephen van Calcar. La belleza de esta obra induce en todo amante de la anatomía y el arte a que el ojete se le haga pepsicola. La calidad de las ilustraciones es impresionante y el asombro se multiplica al reconocer que son xilografías.


Espectaculares xilografías de la obra de Vesalio, De humani corporis fabrica. El frontispicio es una auténtica obra de arte, igual que las planchas anatómicas internas.

Calcografía

Se refiere al grabado sobre plancha de cobre, desarrollado a mediados del s.XV. En realidad, la calcografía reúne varias técnicas ejecutadas sobre metal, algunas las veremos más adelante; aquí nos referiremos al grabado con buril (talla dulce) o con punta seca. El artista dibuja con estos instrumentos punzantes sobre la plancha de cobre, excavando surcos en negativo; la plancha se entinta y se limpia la tinta de la superficie, excepto la retenida en los surcos, que se transfiere al papel al pasar por la prensa (tórculo) del grabador. El grabado en cobre fue muy utilizado por artistas del Renacimiento, comenzando por el gran Durero, pues permitía muchísimo más detalle que la pesada talla en madera.

Pronto se utilizó en la industria editorial y en los tratados médicos, entre los que destacan la Tabulae anatomicae (1552) de Bartolomeo Eustachio, con grabados de Giulio de Musi, o la Historia de la composición del cuerpo humano (1556) publicada en castellano por Juan Valverde de Amusco con grabados de Gaspar Becerra, algunos basados en la obra de Vesalio.


Grabados en plancha de cobre. A la izquierda una figura de las Tabulae de Eustachio; el color se aplicaba a mano mediante plantillas sobre el papel impreso. A la derecha, curiosa ilustración de vísceras abdominales con coraza romana, de la obra de Valverde de Amusco.

En el siguiente siglo Giulio Casseri publicó póstumamente sus Tabulae anatomicae (1627) con bellos dibujos de Odoardo Fialetti grabados por Francesco Valesio, posteriormente reutilizados por Adriaan van den Spiegel (sucesor de Casseri en Padua) en sus propios tratados. El grabado en cobre fue empleado en las publicaciones de los grandes anatomistas de los siglos XVII y XVIII, como Malpighi, Valsalva, Morgagni, Scarpa, Hunter o Haller.


Más grabados calcográficos. Mujer embarazada de De formato foetu liber singularis (1626) de Spiegel/Casseri. A la derecha, precioso grabado de Anatomia uteri humani gravidi (1774) de William Hunter.

Aguafuerte

Es una variante del grabado sobre metal en la que no se talla directamente la plancha, sino que el artista dibuja sobre una capa de barniz que la cubre. Con un estilete a modo de lápiz traza sobre el barniz y lo elimina, dejando la superficie metálica expuesta. A continuación la plancha se baña en una solución de ácido nítrico u otra mezcla corrosiva que carcome el metal en los trazos, donde no hay protección del barniz. Queda así la plancha lista para entintar e imprimir igual que con el grabado a la punta seca.

Las técnicas de tratar metal con ácido ya eran ampliamente empleadas en orfebrería y armería desde finales de la Edad Media, pero la popularización del aguafuerte en el arte y en la impresión ocurrió a lo largo del s.XVII. Rembrandt fue un extraordinario aguafortista y después Goya emplearía esta técnica en sus insuperables series de grabados.


Aguafuertes sobre planchas de cobre. Izquierda: figura de las Tabulae sceleti de Albinus. Centro: útero y feto en la obra de Bidloo. Derecha: grotesco grabado de Ruysch.

El aguafuerte coexistió con el grabado directo en cobre en la ilustración de los tratados de esos siglos. Cabe destacar Tabulae sceleti e musculorum corporis humani (1749) de Bernhard Siegfried Weiss (Albinus), ilustrado por Jan Wandelaar, las ilustraciones de Gerard de Lairesse para el Ontleding des menschelyken lichaams (1685) de Govard Bidloo, o las inquietantes construcciones cadavéricas fetales de las obras de Frederik Ruysch.

Mezzotinta o «a la manera negra»

Una tercera variante del grabado en cobre fue introducida por Ludwig von Siegen en 1643. En la técnica de media tinta la plancha de cobre se rasca por completo para dejarla rugosa, de modo que se impregne de tinta; el artista alisa mediante una punta metálica las zonas que desea que queden blancas y según el grado de granulosidad que deje se obtendrán gamas de grises y texturas.


Oscuros grabados con técnica de mezzotinta, de la famosa obra de Gautier d’Agoty.

Los grabados a la manera negra tienden a ser oscuros y tenebristas, cosa observable en el principal libro anatómico ilustrado mediante esta técnica, Myologie complete en couleur et grandeur naturelle (1746), del pintor Gautier d’Agoty. Las ilustraciones de este libro están impresas en color, otra prestación de la media tinta, pues se podían grabar placas para diferentes tonos.

Litografía

Un avance importantísimo en las artes gráficas fue la invención de la litografía por Aloys Senefelder en 1796. Es una técnica totalmente diferente de las conocidas hasta ese momento, pues se cambia el soporte de cobre por planchas de piedra caliza pulida, sobre las que el artista dibuja mediante un lápiz graso. Los trazos quedan fijados a la piedra mediante un baño de ácido y goma arábiga. Para imprimir se entinta la plancha con un pigmento oleoso que solo impregna las zonas donde están fijados los trazos y no en la piedra desnuda.

La litografía abarató considerablemente los costes de imprenta y permitió un altísimo detalle de las imágenes, de modo que reinó en los talleres de impresión (que comenzaron a llamarse talleres de litografía) durante todo el s.XIX. Por tanto, fue el sistema de impresión de los clásicos de la anatomía moderna con los que incluso hoy se sigue estudiando.


Planchas litográficas de la Anatomía de Cloquet.

El primer tratado anatómico impreso mediante litografía fue el de Jules Cloquet (sí, el del canal de Cloquet del ojo), Anatomie de l’homme ou description et figures lithographiées de toutes les parties de corps humain (1821-1831), en cinco volúmenes, ilustrado por Hancelin y Feillet.

Cuando acabó la publicación de esta obra comenzó la de otro monumento, el de Jean Marc Bourgery, Traité complet de l’anatomie de l’homme (1831-1854), en ocho tomos y con una de las mejores colecciones de ilustraciones, elaboradas por Nicolas Henri Jacob.

Muchas figuras de este tratado están a color, pero no se imprimieron en color, sino que el modus operandide la época era colorearlas a mano mediante acuarela, ¡casi nada! La plancha se imprimía en negro, en un papel más grueso que el del texto, y después unos artesanos especializados pintaban mediante plantillas de estarcido las áreas para cada tono. Observando la complejidad de los dibujos del Bourgery hay que quitarse el sombrero ante estos artesanos coloreadores.


Litografías de N.H. Jacob para el enorme tratado de Bourgery. Los grabados se imprimían en negro y después se coloreaban a mano con acuarela.

Entre los avances posteriores de la litografía están: 1) nuevos soportes en lugar de piedra, como láminas de estaño, zinc, aluminio o plástico; 2) papel autocopiable para transferir el dibujo a la plancha sin tener que dibujar directamente sobre ella; 3) la impresión litográfica en color, de la que hablaré en el siguiente punto.

Lo del papel autográfico tuvo muchísima utilidad para los ilustradores médicos y anatómicos, pues por primera vez podían dibujar sus grabados sin invertir la imagen, como se había tenido que hacer con todas las demás técnicas de grabado; antes, si se quería dibujar una mano derecha había que trazar una mano izquierda en la plancha, especular respecto al resultado final impreso. Si ya es jodido dibujar un corazón detallado, imagina tener que hacerlo invertido. Con el papel autográfico el artista dibujaba a sus anchas, entregaba el folio al grabador y éste lo transfería invertido al soporte litográfico.

Cromolitografía

Como acabamos de decir, las ilustraciones a color de los libros solían ser pintadas a mano. Incluso el tratado de Vesalio tenía ediciones con grabados coloreados y adornos polícromos en sus páginas. En la década de 1830 el impresor Mulhouse estandarizó un sistema de cromolitografía, donde se preparaban tantas planchas como tintas de color requiriera el grabado y se imprimían sucesivamente en el mismo papel. Es un principio que ya se había usado esporádicamente en la mezzotinta y otras técnicas, y que ya era habitual en la xilografía artesanal japonesa, el ukiyo-e.

El sistema de tintas diferentes en planchas consecutivas es básicamente el que se sigue empleando en la impresión offset actual.


Litografías a color del famoso tratado de Anatomía humana de J.L. Testut.

Los tratados de mediados y finales del s.XIX ya se hacían con verdadera impresión a color. Aquí hay que destacar las reimpresiones de la famosa Gray’s Anatomy (1858) ilustrada por el médico Henry Vandyke Carter, el atlas original de Johannes Sobotta de 1904, y sobre todo la —a mi juicio— obra cumbre de las ciencias morfológicas, el Traité d´anatomie humaine (1889) de Testut y Latarjet, con el concurso del dibujante G. Devy y el grabador Boulenaz.

Impresión fotomecánica

La siguiente revolución de las artes gráficas ocurrió cuando la técnica litográfica se cruzó con la naciente fotografía, a finales del s.XIX. Ahora texto e imagen se transferían a una placa cubierta con emulsión fotográfica de plata, el fotolito. La información del fotolito se transfiere a su vez a finas planchas de zinc o aluminio recubiertas con barniz fotosensible. Las zonas tratadas de las planchas retendrán la tinta que será impresa en el papel.

Estas planchas son flexibles y se ajustan a cilindros, así se monta un circuito rápido de impresión con varios cilindros de caucho: unos que entintan con el color deseado, otro con la plancha (cilindro de ilustración), otro que recoge la capa de tinta con la información (cilindro offset o portamantilla) y la transfiere al papel de bobina o de gran formato que corre continuamente por el sistema. La impresión offset sigue siendo la más empleada actualmente en la industria editorial para grandes tiradas.

Ahora los artistas podían emplear la técnica de ilustración que quisieran, lápiz, tinta china, acuarela, témpera, etc., pues mediante la fotomecánica sus obran llegarían fielmente a las páginas de los libros. Además, ya era posible reproducir fotografías.

El tratado de anatomía de Rouvière (1921), ilustrado por Arnould Moreaux fue impreso mediante fotomecánica, igual que las inacabables ilustraciones de Frank Netter y prácticamente todos los libros que hemos usado en nuestra carrera.

La era digital

Es donde estamos ahora, obviamente. Los principios de impresión offset con cuatricromía CMYK siguen siendo los mismos, pero se ha eliminado el fotolito como paso intermedio y la plancha se genera directamente con la información procedente del ordenador.

Por otra parte, la ilustración digital realizada directamente en ordenador es la que usamos mayoritariamente los ilustradores científicos en la actualidad. Permite trazados perfectos, reutilizar partes de un dibujo en otro, corregir múltiples veces las obras, obtener diferentes acabados (imitando incluso técnicas pictóricas) y generar archivos de salida que van directamente al computador de preimpresión.

Vemos, pues, cómo ha cambiado la cosa desde las diez planchas de madera del Fasciculus medicinae, pasando por las más de 1000 litografías del Testut-Latarjet, hasta el inagotable fondo de ilustraciones digitalizadas que disfrutamos actualmente.

«Ceterum censeo Podemus esse delenda»

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Postgrado en Ilustración Científica de la UPV/EHU

Una muy buena noticia: está abierto para los interesados el primer postgrado de ilustración científica de la Facultad de Ciencias de la Universidad del País Vasco. Es una iniciativa extraordinaria de Vega Asensio, doctora en biología e ilustradora profesional, que se ha currado la carrera de obstáculos que suele acompañar a tales empresas.

Es importante profesionalizar en nuestro medio esta rama artística; por ejemplo, en EEUU la ilustración científica es una carrera con titulación, formación continuada, asociación, congresos y toda la mandanga. Por aquí los colegas médicos somos más de pillar por internet los dibujos que han publicado otros o fusilar libros. No tenemos mucha cultura de contar con ilustradores profesionales y muchos trabajos los hacen dibujantes no especializados que tienen muy buena técnica pero no están familiarizados con las Ciencias.

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Cartel del postgrado de ilustración científica de la Universidad del País Vasco.

¡Solo quince plazas! ¡Nos las quitan de las manos!

El pénsum del curso de postgrado es muy amplio, casi me apetece más ir de alumno que de profe. Abarca diversas técnicas de dibujo manual y digital, ilustración botánica, zoológica, médica, arqueológica, geológica y astronómica. Se tratará la infografía, el modelado 3D, la comunicación científica y la profesionalización de la especialidad.

Son 34,5 créditos más un trabajo final y prácticas de empresa. ¿Qué más se puede pedir?

La información etstá disponible en este vínculo: www.ehu.eus/ilustracion-cientifica. En este podcast del programa radial La mecánica del caracol hay una entrevista a Vega Asensio y a Maren Ortiz (a partir del minuto 15).

La asignatura de ilustración médica

Aunque el resto del profesorado es de primer nivel me han considerado como docente de ilustración para Medicina. En la asignatura participarán los profesores de la UPV Nerea Legarreta y José Antonio Azpilicueta, de la Facultad de Bellas Artes, quienes darán la hermosa parte del dibujo de la figura humana y la anatomía de superficie; también Maren Ortiz, vicedecano de la Facultad de Ciencias y director del postgrado, quien impartirá biología celular e histología.

Yo intentaré hacer que los alumnos se puedan entender con el peculiar discurrir mental de los médicos, el dibujo de órganos, proyecciones quirúrgicas, cómo estampar las fases clave de las cirugías —poco tiene que ver la típica lámina de anatomía con la visión de un campo quirúrgico—. También la ilustración de células y tejidos, de procesos nosológicos y algo de infografía médica.

Pues eso, que ayudéis a divulgar este curso y, si sois de una farmacéutica u otra empresa con capacidad de mecenazgo, es una buena opción para apadrinar.

poleas - retináculos

Jacques Tenon y su famosa cápsula

Tuve el gusto de dar una conferencia en el Curso “Estrabismo del adulto y el niño con baja visión” (21-22 de octubre de 2016), invitado por Ana Wert y Josep Visa, estrabólogos del IMO de Barcelona. Como siempre, me ceden los temas oscuros de los que los ponentes normales huyen; en esta ocasión mi presentación trató sobre el complejo cápsula de Tenon-poleas musculares, componente del sistema de suspensión del globo ocular dentro de la órbita y de gran importancia para la mecánica del movimiento de los ojos.

En términos simples, la cápsula de Tenon es un saco o funda donde va metido el ojo. A su vez este saco tiene fijaciones con los músculos oculares y las paredes orbitarias para mantener el ojo en su sitio y estabilizar las rotaciones del globo.

Tenon se debería pronunciar Tenón

La descripción de esta importante estructura fue hecha en la transición entre los siglos XVIII y XIX por el cirujano y anatomista francés Jacques René Tenon, del que este año se cumplió el bicentenario de su fallecimiento. Nació en Sépeaux (cerca de Auxerre) en 1724 y falleció en París en 1816, a la nada desdeñable edad de 92 años.

Jacques Tenon

Curioso, pero el único retrato disponible de Jacques Tenon parece ser este pequeño esbozo realizado por Jean-Noël Halle cuando el cirujano era un vejete de 90 años, renuente a abandonar su peluca dieciochesca.

Considerando su origen gabacho, lo correcto sería pronunciar su apellido con la tónica en la última sílaba –tenón–, aunque tanto en español como en inglés acostumbramos a cargar el acento en la primera. Ya hemos comentado esta pronunciación peculiar en otros epónimos franceses, como Descemet o Fresnel.

J.R. Tenon provenía de familia con tradición médica y estudió en París a la sombra del franco-danés Jacques Winslow (sí, el del hiato), quien fue el director de su tesis doctoral: De cataracta, theses ex anatomia et chirurgia (1757). A partir de ese año ocupó la cátedra de Patología del Colegio de Cirujanos y también fue miembro de la Académie des Sciences.

En 1803 comunicó sus estudios sobre la fascia bulbar que ahora lleva su nombre y el año de su muerte publicó Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie, dedicado en gran parte a las enfermedades oculares.

Otro campo de interés de Tenon fue la estructura y desarrollo de los dientes, aunque su investigación fue principalmente en equinos.

Libro de Tenon

Ilustraciones originales de la obra de Tenon “Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie”. Vía kuenzigbooks y gallica.bnf.fr.

El tercer campo donde destacó Tenon fue en salud pública y gestión hospitalaria. Organizó sistemas de vacunación antivariólica, trabajó en la inspección, reconstrucción y reforma del aparato hospitalario (Mémoires sur les hôpitaux de Paris) y fue presidente del Comité de Seguridad Pública en los inicios de la Revolución.

Fue diputado de la Asamblea en 1791, pero al año siguiente prefirió retirarse a las afueras de la capital, lejos de donde afilaban la guillotina. No volvió a París hasta el año antes de su muerte, debido a la invasión del ejército ruso al final de las guerras napoleónicas.

En París está el Hospital Tenon, abierto desde 1878 y bautizado en honor de don Jacques. Allí nació Édith Piaf.

¿Cómo es la cápsula de Tenon?

Como dijimos, la cápsula de Tenon es el forro del globo ocular. Lo cubre por completo excepto en la córnea y en la entrada del nervio óptico. Los seis músculos oculares perforan la cápsula para insertarse en el globo y dentro de este saco el ojo realiza sus movimientos rotatorios. Recuerda a una membrana serosa como la pleura o el pericardio, pero no lo es, pues sólo tiene una capa y no está recubierta de mesotelio. Por delante la cápsula está cubierta por la conjuntiva y por detrás del saco tenoniano está la grasa orbitaria.

capsula de Tenon

Se muestra la cápsula de Tenon en azul, abrigando al globo ocular, y sus expansiones en forma de vainas musculares, poleas y ligamentos orbitarios. Imagen original de Ilustración Médica.

La Tenon (por favor, escribirla con mayúscula inicial) también se llama fascia bulbi o aponeurosis órbito-ocular. Esta última denominación indica las conexiones de la cápsula con otras estructuras oculares, tal como describió su descubridor:

cirugía estrabismo

Vista quirúrgica del espacio tenoniano durante una cirugía de estrabismo. El gancho sujeta la inserción del músculo en la esclera. Se observa la Tenon justo debajo de la conjuntiva y las expansiones que emergan de la vaina muscular.

  • Las vainas de los músculos oculares se fijan en la Tenon y emiten expansiones en el espacio intratenoniano: los pliegues falciformes de Guérin y las membranas intermusculares.
  • También hay expansiones intermusculares entre las vainas por detrás del globo y que forman los septos del cono muscular, aunque no constituyen un compartimiento cerrado.
  • Del complejo Tenon-vainas salen ligamentos que se insertan en las paredes orbitarias. Los retináculos medial y lateral se insertan en el reborde orbitario junto con los tendones cantales y estabilizan horizontalmente el globo. Los ligamentos veticales son más complejos: el superior incluye el complejo oblicuo superior-recto superior-elevador del párpado-ligamento de Whitnall; el inferior involucra a la fascia capsulopalpebral (recto inferior-oblicuo inferior-retractores del párpado) y al ligamento de Lockwood. De la función de estos ligamentos hablaremos en el siguiente apartado.

La cápsula y el espacio de Tenon son sitios de abundante tráfico quirúrgico en Oftalmología. Son numerosos los procedimientos en los que se abre este espacio: en cirugías de glaucoma –“trabe” o implantes valvulares–, en extirpación de pterigion, conjuntivoplastias, reconstrucciones de superficie ocular, cerclajes para desprendimiento de retina, colocación de placas de braquiterapia, fenestración de vaina del nervio óptico, enucleaciones, evisceraciones y, por supuesto, en casi todas las operaciones de estrabismo. Por ello casi todas las subespecialidades oftalmólogicas se cruzan con Tenon en algún momento.

Maltratar la Tenon durante estas intervenciones puede acarrear serios problemas cicatrizales que limiten la motilidad ocular. Por ello el cirujano oftálmico debe conocer su anatomía y tratarla con sumo cariño, sin rasgarla y sin que se hernie grasa orbitaria.

Joseph Demer, el señor de las poleas

oftalmotropo

Oftalmotropo de Knapp expuesto en el interesantísimo Museo de Historia de la Medicina de Berlín.

La cinemática básica de los ojos ya se entendía muy bien a mediados del s.XIX y se diseñaron simuladores mecánicos basados en pesas y poleas, llamados oftalmotropos. Estos modelos explicaban lo grueso de la motilidad ocular, pero no tomaban en cuenta varios elementos: primero, la complejidad inervacional del aparato motor ocular; segundo, el componente viscoelástico de la grasa orbitaria donde los músculos se mueven y baila el globo; tercero, la presencia de poleas musculares que determinan los vectores de tracción muscular.

La importancia funcional de las poleas musculares ha sido establecida por las investigaciones del oftalmólogo Joseph Demer, del Jules Stein Institute de California. Desde mediados de los años 90 Demer ha publicado kilos de papers demostrando mediante radiología, histología y modelos de bioingeniería la presencia y función de las poleas musculares.

Aunque tendemos a creer que Demer descubrió las poleas, en realidad el sustrato anatómico ya era conocido a partir de Tenon, Schwalbe, Budge, Sappey o Müller y esto puede comprobarse consultando textos del ottocento, como el Traité élémentaire d’anatomie de l’homme de Charles Debierre (1890), donde se describe todo el aparato ligamentoso del ojo de modo muy cercano a como se entiende hoy, aunque sin usar el término ‘polea’.

Debierre

Ilustraciones del Tratado elemental de Anatomía de Debierre (1890) donde se representa la aponeurosis órbito-ocular: Tenon + vainas + ligamentos orbitarios. Esta es la base anatómica de las poleas.

Las poleas no son otra cosa que parte de esos ligamentos de la aponeurosis órbito-ocular que van de las vainas musculares a las paredes óseas orbitarias. El mérito de Demer ha sido conceptualizar estos ligamentos como piezas funcionales y darle relevancia en patología y cirugía del estrabismo.

¿Qué son las poleas musculares del ojo?

El mejor modo de entenderlo es recordar la tróclea del oblicuo superior, ese punto donde el músculo cambia de dirección para dirigirse al ojo y que determina el vector desde el que el músculo actúa sobre el mismo. Eso es una polea muscular. En el cuerpo hay otros ejemplos, como la inflexión del músculo digástrico sobre el hioides o las vainas tendinosas de los dedos que permiten su flexión y extensión.

Los cuatro músculos rectos del ojo tienen unas poleas menos evidentes. Son anillos fibrosos anclados a las vainas musculares a la altura del tercio posterior del globo, a cosa de 5mm por detrás de la entrada muscular en la Tenon. Estos anillos fijan un punto de inflexión en la trayectoria de los músculos y actúan como su inserción funcional (la inserción anatómica está en el vértice de la órbita).

Estos anillos están estabilizados por tractos de tejido colágeno, elástico y fibras musculares lisas que se expanden hacia la periferia y adelante hasta alcanzar las paredes orbitarias. Las poleas de los rectos horizontales forman parte de los retináculos medial y lateral, mientras las de los rectos verticales se integran, respectivamente, en el complejo recto superior-elevador-Whitnall y fascia capsulopalpebral-Lockwood.

Por delante de la polea el vientre muscular tiene mayor movilidad y acompaña al globo en sus rotaciones, mientras que por detrás de las poleas los vientres de los rectos están relativamente fijos dentro de la órbita.

Una puntualización repipi de las que me caracterizan: en realidad estas poleas no son poleas sino correderas. Una polea es una rueda que gira en un eje y permite el deslizamiento de una cuerda o correa, mientras que una corredera es un anillo o canal por donde se desliza otra pieza, pero que no tiene movimiento giratorio. Traducimos del inglés pulley, pero quizás deberíamos hablar de correderas musculares del ojo. Ya se usa el término en anatomía, por ejemplo, en la corredera bicipital del húmero, por donde se desliza el tendón de la porción larga del bíceps.

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Relevancia de las poleas/correderas oculares

Una localización anómala de las poleas distorsiona los vectores de tracción muscular, como ocurre en los síndromes alfabéticos (estrabismos en ‘A’ y en ‘V’, donde los ojos se acercan o separan según miran arriba o abajo) o en las craneosinostosis.

Se ha relacionado la laxitud de la polea del recto lateral en algunos casos de miopía magna con el deslizamiento de este músculo por debajo del globo, lo que da al recto lateral actividad depresora sobre el ojo.

En la cirugía del hilo o Fadenoperation se fija un músculo recto por detrás del ecuador del globo, más o menos a la altura de su polea, y ello limita la acción del músculo fijado. Clásicamente se atribuía su efecto a la alteración del arco de contacto del músculo, pero actualmente se considera que consiste más en dificultar el paso del tendón por la polea o distorsionar el vector de tracción a partir de la misma.

En casos de traumatismo orbitario o cirugías oculares, la rotura del aparato Tenon-poleas es frecuente causa de síndromes adherenciales que alteran la posición y movimiento del globo, y que son de los peores dolores de cabeza a la hora de intentar corregirlos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

BIBLIO RECOMENDADA

  • Roth, H.Mühlendyck, Ph.De Gottrau. La fonction de la capsule de Tenon revisitée. J Fr Ophtalmol. 2002;25:968. DOI: JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17.

  • Demer JL1. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132. PMCID: PMC2268111.

  • Demer JL1. Evidence supporting extraocular muscle pulleys: refuting the platygean view of extraocular muscle mechanics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:296. PMCID: PMC1858665.

anatomía del ángulo iridocorneal

Ilustrando “Cirugía microincisional del glaucoma”

En el pasado 92 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (Málaga, 21-24 de septiembre de 2016) se presentó la monografía “Cirugía microincisional del glaucoma” coordinada por los doctores Cosme Lavín Dapena (Hospital La Paz, Madrid) y Pablo Alcocer Yuste (Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia). Es el volumen 47 de esa serie de libros azules que edita la SEO cada año, bajo el extraño título de “mesa redonda”. Tuve el gusto de ser solicitado por Cosme para ilustrar la monografía.

MIGS y otras incisiones pequeñitas

Este completo libro recoge un numeroso catálogo de procedimientos para tratar el glaucoma que han ido proliferando en los últimos años y que tienen en común practicarse a través de incisiones mínimas en el globo ocular, sea en córnea o en esclera. Con ello se intenta dar opciones de tratamiento a aquellos pacientes en quienes el tratamiento farmacológico es insuficiente o mal tolerado y, por otra parte, reducir los riesgos y complicaciones propios de la trabeculectomía y otras cirugías filtrantes.

El célebre y melenudo glaucomatólogo Ike Ahmed acuñó el acrónimo MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) para referirse a técnicas realizadas a través de la cámara anterior (ab interno) y mediante microincisiones. Esta definición es bastante restrictiva y no engloba todas las opciones disponibles actualmente y que sí aparecen en la monografía de Lavín y Alcocer.

Aquí se clasifican las técnicas según su mecanismo de actuación (aumento de filtración trabecular, aumento de flujo uveoescleral o drenaje subconjuntival) y según se realicen por vía ab interno o ab externo.

Muchos procedimientos consisten en clavar un dispositivo en el ángulo iridocorneal: Xen®, Cypass®, iStent®, Hydrus®, ExPress®, InnFocus®, SOLX Gold Shunt. Otros se dedican a raspar o abrir el trabeculum mediante instrumental específico: Trabectome®, Kahook Dual Blade, trabeculostomía con láser excimer. Otros dilatan el propio canal de Schlemm: viscocanaloplastia, expansor de Stegmann. Finalmente hay una miscelánea de otras técnicas: EPNP con láser CO2, SIGS, goniosinequialisis.

Los interesados podéis intentar conseguir el libro a través de la SEO, de algún amigo socio o mediante el camello bibliográfico de confianza.

Mis dibujos

El libro tiene una buena cantidad de material fotográfico y de ilustraciones. De éstas –no todas son mías– realicé 25 láminas sobre anatomía del ángulo y canal de Schlemm, fisiología del humor acuoso, funcionamiento de diversos dispositivos y técnicas quirúrgicas. Dejo unas pocas muestras a continuación y otras que pueden verse en mi porfolio. De más está decir que las figuras tienen todos los derechos reservados, y por partida doble.

anatomía del ángulo iridocorneal

Disección artística del limbo esclerocorneal y del ángulo de la cámara anterior, que muestra la disposición y relaciones del canal de Schlemm.

iStent

Dispositivo iStent, microscópica pieza metálica que se inserta dentro del canal de Schlemm para mejorar el drenaje de humor acuoso.

dispositivos MIGS

Algunos dispositivos empleados en la cirugía microincisional del glaucoma. Obviamente no se ponen todos juntos.

Gold Shunt

Gold Shunt, pieza de oro que se implanta en el espacio supracoroideo a modo de válvula para derivar humor acuoso hacia este espacio de reabsorción.

Con encargos de esta magnitud uno se acaba metiendo tanto que ya me conocía el ángulo iridocorneal como si lo hubiera parido, en todas las proyecciones posibles, y hasta soñar que viajaba por dentro del canal de Schlemm como su fuera una fucking iTrack probe.

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¡Schlemm!

Todas estas nuevas técnicas quirúrgicas requieren un conocimiento detallado del canal de Schlemm y las zonas aledañas del ángulo iridocorneal. Es un espacio muy pequeño pero muy especializado y de compleja estructura, representativo del maravilloso diseño del ojo en cada uno de sus rincones.

En el capítulo de anatomía quirúrgica de la monografía Lavín/Alcocer participamos Carlos Arciniegas, Susana Duch y yo mismo, todos del ICO de Barcelona. Allí se detalla en texto e imagen los puntos anatómicos del ángulo con importancia quirúrgica, que son casi todos, y algunos trucos útiles para su disección.

Friedrich Schlemm (1795-1858) fue un anatomista alemán proveniente del gremio de los barberos-sangradores, cirujano de batalla, de mucho hacer y poco filosofar. En sus tiempos de estudiante pasó sendas veces por comisaría, una por disecar un fiambre sin consentimiento de sus familiares y otra por desenterrar una fallecida quince días después de enterrada –no será el único estudiante de anatomía que salta el muro del camposanto, ¡hasta Cajal lo hizo!, o intercambia una osamenta por una botella de ron con el vigilante del cementerio, pero el fin común es obtener huesos, no apropiarse de un cuerpo entero semiputrefacto–.

A pesar de su humilde origen llegó a profesor de anatomía de la Universidad de Berlín y allí, siguiendo su pragmatismo, se dedicó a preparar y disecar cuerpos. Aún hay piezas disecadas por él expuestas en el Berliner Medizinhistorisches Museum der Charité, un museo que todo médico debería visitar si pasa por la capital alemana.

Friedrich Schlemm

Retrato de un exotrópico Friedrich Schlemm (litografía de la Universidad Humboldt de Berlín). A la derecha está la descripción original del canal publicada en el “Theoretisch-praktisches Handbuch der Chirurgie” de Rust (1830): “A lo largo de esta depresión corre un conducto circular de paredes finas, que descubrí en el año 1827 en el ojo de un hombre que se había ahorcado, ya que estaba lleno de sangre, pero en el que una fina cerda también se podía introducir fácilmente después de que la córnea y la esclerótica se seccionaran de adelante hacia atrás. No hay que confundir este canal con el de Fontana.”

Schelmm tuvo especial interés en el estudio de la vasculatura de cabeza y cara, sobre la que publicó un par de disertaciones en latín. En una de ellas describió los nervios del estroma corneal. Observó en 1827 un conducto circunferencial lleno de sangre en el ángulo de unión de la córnea y el iris en los ojos de un suicida ahorcado; obviamente el ahorcamiento favoreció la acumulación de sangre en este canal, normalmente lleno de humor acuoso, y destacó su presencia durante su estudio anatómico macroscópico. En 1830 comentó su descubrimiento en la enciclopedia quirúrgica de J.N. Rust Theoretisch-praktisches Handbuch der Chirurgie y en 1831 publicó su trabajo “Über einen kreisförmigen dünnhäutigen Kanal in der Verbingdunsstelle der Cornea und Sclerotica in menschlichen Auge”.

Fontana y Leber

Felice Fontana (izquierda), primero en describir el tejido reticular del trabeculum en el ojo bovino. Theodor Leber (derecha, doble de acción de Charles Darwin), además de describir la neuropatía y la amaurosis que llevan su nombre, indicó correctamente la función del canal de Schlemm.

Antes que Schlemm la zona del trabeculum había sido estudiada por el italiano Felice Fontana (1730-1805), polifacético científico interesado por la física, la química, la fisiología y primero en observar el nucléolo celular. Su hermano Giorgio Fontana fue el matemático que introdujo las coordenadas polares.

Ni Fontana ni Schlemm aclararon la función de este anillo vascular del borde corneal; fue el célebre oftalmólogo Theodor Leber (1840-1917) quien apuntó su papel en el drenaje de humor acuoso y, por tanto, su importancia en el control de la presión intraocular.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

La Relatividad, el Tiempo y las presentaciones

Justo ahora celebramos un siglo de aquel noviembre de 1915 cuando Albert Einstein hizo pública su teoría de la relatividad general en Berlín. Diez años antes había soltado su rompedora teoría de la relatividad especial, donde planteaba la dilatación o contracción del tiempo en relación con la velocidad de desplazamiento y la posición del observador. En la relatividad general añadió el efecto de la gravedad y la deformación del espacio-tiempo. En definitiva, el tiempo no es un flujo constante, sino que su paso es variable de acuerdo con las condiciones de observación.

Las teorías de Einstein son una de las cúspides intelectuales de la genialidad humana. Es una de esas cosas que pocos entienden pero todos mencionamos para hecernos los interesantes. A los de a pie nos suena irreal eso de que el tiempo pueda ir más rápido o más lento pues la experiencia cotidiana nos indica lo contrario: los relojes deben ir todos al mismo paso.

Y sin embargo, cuando se trata de cuantificar subjetivamente el tiempo somos bastante desastre. “Llego en cinco minutos”, “en un segundo estoy contigo”, “la reforma del baño estará en una semana”… ¡Mentiras! Porque no llega en 5 sino en 30 minutos, te deja esperando un buen rato mientras manda unos whatsapps y el puto paleta te tiene sin baño dos meses.

Esta incapacidad universal para ajustar las actividades a períodos de tiempo determinados es una de las peores y más frecuentes rémoras cuando se planifican presentaciones y se organizan congresos científicos.

No cabe más de lo que puede caber

Hay que considerar el tiempo como un recipiente. Si te asignan 15 minutos para hacer una conferencia es imposible incluir más material que el que cabe en ese tiempo. ¿Quieres meter un litro de agua en una taza? A ver quién es el genio que puede hacerlo; pues lo mismo con las presentaciones. Pretender incluir más de lo que cabe lleva a dos perniciosas circunstancias: hablar atropelladamente rápido y desbordar el tiempo inmisericordemente.

jarratiempo

En la duración asignada para una presentación sólo cabe un contenido limitado. El orador debe ajustar el contenido para no sobrepasar el tiempo previsto, o mejor aún, para ocupar un 80-85% del mismo.

Respete a los demás ponentes

Cuando participamos en un simposio no somos los únicos invitados, uno no es la única estrella o vedette que subirá al escenario. Por tanto, acaparar más tiempo del asignado es una gravísima falta de respeto a los demás oradores, a los organizadores y a los asistentes.

¿Piensas que lo tuyo es más importante que los temas de los demás? ¿Consideras que ya que dedicas docenas de horas a preparar tu charla tienes el derecho de perorar hasta que quieras? ¿Dices que ya que te hacen tomar un avión y cerrar tu consulta –perdiendo dinero– nadie puede cortarte tu conferencia? ¿Te sientes agraviado si te hacen señas para finalizar? Pues en todos estos casos el problema es exclusivamente tuyo, mal orador, no de los demás.

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El tiempo se suma por aritmética simple

Supongamos un evento con tres conferencias de igual tiempo asignado A, B y C, cuya duración total es de 30 minutos. El ponente A tenía 10 minutos pero habla durante 15, bueno no pasa nada, solo fueron 5 minutitos… ¡mentira! El ponente A se ha tomado 50% más del tiempo asignado, ¡abusador! Ya tenemos (A+5) + B + C = 30. El ponente B habla en 12 minutos (y porque le llamaron la atención para que cortara), con lo que alargó un 20% más del tiempo esperado. Ahora (A+5) + (B+2) + C = 30. Los dos primeros ponentes han consumido 7 minutos de los 10 que teóricamente tiene el ponente C. ¿Debe el ponente C reducirse a dar su charla en sólo 3 minutos? ¿Hablar sus 10 minutos programados alargando el programa? ¿O ya que hay despiporre hablar lo que le venga en gana, de perdidos al río?

Cada minuto que se prolongue una charla se paga más adelante. Los retrasos se van sumando. El resultado es que se quita tiempo a otras partes del evento o al sacrosanto café y que al final nunca los congresos acaban a su hora.

Calcule un 80% del tiempo asignado

Para evitar ser de los pelmazos que no respetan el tiempo se recomienda planificar la presentación para que ocupe no más del 80-85% del tiempo. Así, una conferencia de 30 minutos debería hacerse en 25, una de 15 minutos ajustarse a 12 y una de 10 en 8 minutos. Esos minutos extra son un colchón por si hay interrupciones, fallos técnicos o retraso de otros ponentes menos considerados.

El ensayo reiterado de la charla es otra herramienta imprescindible para controlar el tiempo de exposición.

Versión 2

Las excelentísimas doctoras Marta Calatayud y Estrella Fernández, poniendo cara de circunstancia mientras un ponente se columpiaba durante el pasado Simposio Oculosurf. Por cierto, un simposio bastante ajustado al tiempo, excepto un par de sobresaltos.

Recomendaciones para los organizadores de eventos

Parece mentira, pero salimos satisfechos de un simposio si éste apenas se ha alargado media hora de lo programado. Es raro que un evento vaya a su hora precisa y en cambio es común que la cosa se prolongue una hora o más, a pesar del público hastiado que va abandonando la sala.

Me permito aportar algunas observaciones para quienes se animen a organizar eventos científicos:

  • Evitar la proliferación de microcharlas: un error frecuente cuando se organiza un evento es querer abarcar todos los temas e invitar a todo el mundo, con lo que se obtiene un programa muy largo y plagado de minipresentaciones de 5 o 10 minutos. Mientras más ponentes haya y más cortas sean las conferencias es más factible que se descontrole el tiempo del evento. Planee un programa realizable, no un menú degustación de ElBulli.
  • El colchón del tiempo de discusión: un truco para amortiguar los desequilibrios temporales es contar con suficiente tiempo para preguntas y discusión al final de los bloques de conferencias. Los contenidos de la discusión son muy elásticos y pueden adaptarse a lo que quede de tiempo tras retrasos, incidencias y ponentes pelmazos sin sacrificar las siguientes partes del evento.
  • Advertir claramente a los ponentes: es imprescindible que el organizador especifique claramente y con antelación la duración de la conferencia asignada al ponente, así como recordarle que se será implacable con el control temporal. En serio.
  • No tener miedo de cortar: a los encargados de las mesas les suele resultar incomodísimo llamar la atención a un ponente que se desborda de tiempo. Se le deja seguir a ver si con suerte no se alarga mucho. Pues no, el ponente sabe de antemano cuánto tiempo tiene y si se prolonga es su culpa, así que no debe haber clemencia con el infractor. Ponerle un cronómetro visible para que siga su propio tiempo, darle preaviso cuando falte 5, 2 o un minuto, y finalmente conminarlo a que finalice su perorata. Encender las luces, apagar el micrófono o el proyector, abrir una trampilla en el suelo o usar un rayo desintegrador, lo que haga falta.
  • La figura del “regidor”: en el mundo de la televisión y el teatro existe la figura del regidor, encargado de dar entrada y salida a los personajes y bloques de contenido, controlar los tiempos, pausas, etc. El regidor basa su actuación en una escaleta, suerte de guion o cronograma donde se especifica el tiempo de inicio y finalización de cada segmento. En los simposios debería existir esta figura y ser el encargado de cuidar el preciso cumplimiento temporal y coordinar la secuencia fluida de conferencias. Sobre regidores y escaletas haré un post en el futuro.

No solo pasa en congresos

Podría ser que quienes peor calculemos el tiempo (aparte de los albañiles y contratistas de obra) seamos los médicos. Los retrasos y las demoras son hecho cotidiano en las consultas médicas y los quirófanos. La presión asistencial obliga a que se programen más pacientes de lo que la aritmética permite incluir en el horario. Si necesito 15 minutos por paciente (ya que para eso soy ultraespecialista y veo cosas complejas) y tengo 5 horas de consulta, ¿cuánto es el máximo de pacientes que caben? ¡Sí, 20 personas a lo sumo! Entonces ¿por qué acabo con un listado de 32 pacientes? Eso no les cabe en la cabezota a los encargados de programación. En el hospital donde hice el MIR los listados fácilmente pasaban de 60 y podía haber varias personas citadas a la misma hora. ¡Genios de la gestión sanitaria!

En los quirófanos de las clínicas se da un fenómeno similar, según el cual se subestiman los tiempos quirúrgicos y el cirujano programa más de lo que cabe, con lo que invade el horario del siguiente cirujano (que suelo ser yo, joder) haciendo que comience media hora o una hora más tarde y se le vaya a la porra todo el horario del día al pobre inocente.

Aunque el tiempo pueda dilatarse y contraerse según la teoría relativista eso no ocurre cuando estamos a una aceleración gravitatoria constante e igual para todos y unas velocidades muy pero que muy inferiores a la de la luz. Así que en un simposio, una conferencia, una consulta o un quirófano solo cabe lo que cabe, poner más es desbordar y joder al que viene detrás.

Barcelona Retina Meeting, próximo simposio en el Hospital Sant Pau

logo barcelona retina meeting

Captura de la web del Barcelona Retina Meeting 2015. El diseño es original de Ilustración Médica y está inspirado en el estilo art nouveau del Recinto Modernista del Hospital Sant Pau. Los elementos de la “vidriera” son los principales tipos de células retinianas.

La sección de Retina del Hospital Sant Pau de Barcelona organiza un evento de actualización en patología retiniana, programado para el próximo 6 de noviembre de 2015. El Barcelona Retina Meeting 2015 se realizará en el Recinto Modernista del antiguo hospital, joya arquitectónica proyectada por Domènech i Montaner a principios del s.XX y cuya sola visita ya justifica acercarse al Hospital Sant Pau.

El simposio está organizado por una peñita cojonuda integrada por los doctores Jaume Crespí, Jesús Díaz Cascajosa y José Ignacio Vela, retinólogos de dicho centro, y por el jefe de Servicio Dr. José Buil.

La filosofía del evento se basa en enfatizar aspectos realmente prácticos para el oficio diario, las perlas que siempre va bien aprender, la traslación a la práctica diaria de los grandes ensayos multicéntricos. También se hará discusión interactiva de casos con los asistentes. El programa está dividido en cuatro bloques:

  • Retina médica: edema macular diabético, DMAE, oclusión de vena central, coroidopatía serosa central y distrofias relacionadas con el gen ABCA4.
  • Herramientas de diagnóstico: imagen de coroides, imagen de campo amplio, OCT intraoperatoria, y novedades en tumores intraoculares y tracción vitreorretiniana.
  • Cirugía retiniana: cirugía 27G, tinciones intraoperatorias y técnicas para cirugía de retinopatía diabética, foveosquisis, agujero macular y desprendimiento retiniano pediátrico.
  • Debates: en este segmento se enfrentan ponentes por pares para defender su punto de vista respecto al uso o no de cerclaje en el desprendimiento de retina, el pelado de la limitante interna o la indicación de vitrectomía en miodesopsias.

El evento finalizará con una conferencia sobre proliferación vitreorretiniana a cargo del Dr. Borja Corcóstegui. Hay ponentes invitados de Madrid, Zaragoza, Córdoba, Lérida y, por supuesto, de Barcelona. Los detalles sobre el contenido y los conferenciantes se pueden consultar en la web.

La matrícula es gratuita, gracias a la colaboración de las empresas patrocinantes, especialmente Angelini, Alcon y Bayer. Para inscribirse basta llenar un formulario elemental en la web del evento o bien hablarlo con los delegados de los sponsor. La matrícula lleva tiempo abierta y van escaseando las plazas, así que quien esté interesado vaya ahora mismo a apuntarse, que después será tarde.

Conjunto histórico del Hospital Sant Pau. (Foto del flickr de Pep Torres)

vidriera modernista

Vidrieras modernistas del Hospital Sant Pau. (Foto del flickr de Oriol Gascón)

Ilustración Médica colabora con el diseño gráfico y web del evento, al igual que con simposio Oculosurf antes reseñado en este blog, y con el Curso de Cirugía Oculoplástica del Hospital 12 de Octubre.

Para el logo del Barcelona Retina Meeting me basé en las vidrieras estilos art nouveau tan características de este precioso complejo modernista. Los elementos de este vitral retiniano son las células principales de la retina: fotorreceptores, células bipolares y ganglionares. A muchos colegas les ha resultado un diseño novedoso e interesante, cosa que agradezco oir.

Podéis estar al día sobre el meeting a través desus cuenteas de Twitter, Facebook y Linkedin. Y lo dicho, inscribiros de una vez, que siempre dejáis todo para última hora y después solo queda el gemir y el crujir de dientes.

Cirugía de alargamiento duodenal en el Hospital Vall d’Hebron

Este lunes 26 de enero apareció en los medios la reseña sobre una nueva técnica de tratamiento quirúrgico para niños con síndrome de intestino corto realizada en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. El trabajo está publicado en el Journal of Pediatric Surgery por el grupo del doctor Javier Bueno de la Unidad de Cirugía Digestiva y Trasplante de este centro:

Bueno J, Redecillas S, García L, Lara A, Giné C, Molino JA, Broto J, Segarra O. Duodenal lengthening in short bowel with dilated duodenum, J Pediatr Surg (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.11.047.

cirugia pediatrica vall d'hebron

Equipo de Cirugía Pediátrica y Gastroenterología del Hospital infantil de Vall d’Hebron, Barcelona, autores de la técnica de alargamiento duodenal.

En este artículo se presentan tres casos de niños intervenidos con este procedimiento y sus satisfactorios resultados, que han evitado la necesidad de recurrir al trasplante intestinal para aliviar las consecuencias del intestino corto. Tuve el gusto de hacer las ilustraciones de la técnica quirúrgica que aparecen en el artículo y la que se facilitó a los medios de comunicación.

El síndrome de intestino corto ocurre cuando se pierde una parte importante del intestino delgado, por ejemplo después de una enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal, trombosis mesentérica, hernia estrangulada o enfermedad de Crohn, o bien secundario a un problema de formación embrionaria, como atresia intestinal, gastrosquisis, malrotación intestinal, onfalocele y otras.

La principal consecuencia de tener un intestino delgado muy corto es la malabsorción de nutrientes que conduce a retraso del crecimiento y déficit nutricional. También resulta en un tránsito intestinal muy rápido y diarrea persistente. Para mejorar la nutrición de estos pacientes puede ser necesario recurrir a la alimentación parenteral.

elongacion intestinal

Técnicas de elongación intestinal en caso de intestino corto. Izquierda, procedimiento de Bianchi con sección longitudinal. Derecha, procedimiento STEP de cortes transversales. Vía medicalexpress.net.br.

cola aeropuerto

La cirugía STEP para alargamiento intestinal funciona como los postes de separación en las colas, que obligan a seguir un trayecto serpenteante y aumentan la distancia de tránsito.

Existen varios procedimientos quirúrgicos para alargar un intestino corto, siempre buscando aumentar la superficie de absorción, la distancia de recorrido del alimento y el tiempo de tránsito. Por ejemplo está la técnica de Bianchi, donde se hace una división longitudinal del yeyuno y un re-empalme de los segmentos para aumentar la longitud total. O la técnica de enteroplastia transversa consecutiva (serial transverse enteroplasty, STEP) en la que se hacen múltiples cortes transversales de longitud parcial alternando en ambas caras del intestino, con lo que se obtiene un camino más largo, como cuando se colocan postes separadores en una cola de gente para aprovechar mejor el espacio. Aquí podéis leer una revisión sobre el tema del propio Dr. Bueno.

Estas cirugías se realizan sobre el yeyuno, la porción más larga y móvil del intestino delgado, pero hay casos graves donde no hay suficiente yeyuno ni íleon disponibles y sólo se cuenta con un duodeno dilatado. Pero el duodeno tiene dos problemas: primero, no es un segmento móvil sino que está adherido al retroperitoneo, y segundo, el duodeno enmarca la cabeza del páncreas y guarda relación con estructuras tan importantes como la vena porta, los vasos mesentéricos superiores y la vía biliar. Ello hace que aplicar técnicas de alargamiento en este segmento intestinal sea difícil y riesgoso.

elongacion de duodeno

Modificación de la técnica STEP para aplicarla al duodeno, según propone el Dr. Javier Bueno y colaboradores. A: situación preoperatoria, con un duodeno dilatado consecuencia del síndrome de intestino corto. B: el duodeno es separado del retroperitoneo y se realizan cortes consecutivos para aumentar la longitud de tránsito, sin dañar la cabeza pancreática. Ilustración original de www.ilustracionmedica.es.

El procedimiento presentado por el equipo de Vall d’Hebron consiste en liberar el duodeno del retroperitoneo mediante maniobra de Kocher y una vez movilizado se realizan secciones como en la técnica STEP, pero en las caras anterior y posterior del duodeno dilatado para evitar dañar la cabeza del páncreas.

Como comenté al principio, la noticia fue difundida por buena parte de la prensa nacional a través de EFE: El País, La Vanguardia, El Periódico, La Razón, ABC, Diario Médico, y muchos otros (con la notable excepción de El Mundo). Aquí podéis ver el vídeo del telediario de TVE1.

Para mi mayor desconsuelo la figura facilitada a las agencias por la Sala de Prensa de Vall d’Hebron no es la que os muestro más arriba, sino que se limitaron a copiar la previsualización que genera Dropbox, con una calidad bajísima, contornos y texto mal definidos y un desteñido azul-verdoso mortecino. Así que la imagen que está rulando por internet es una chufa de baja resolución que en nada beneficia mi prestigio como ilustrador.

Digo yo, si a los responsable de prensa no les extrañó difundir a las agencias un archivito de apenas 61 kb y medio borroso, imposible de pasar por imprenta, cuando les ofrecí una imagen de alta calidad a 300 dpi (por si algún diario hubiese querido ponerla en su edición impresa). He intentado contactar con los medios que la han colgado para solicitar la sustitución de la figura, pero de momento sólo me ha hecho caso La Vanguardia y actasanitaria.com. Es una lástima que un servicio de prensa de un hospital no cuide estos importantes aspectos que deslucen la comunicación de los logros científicos de nuestros profesionales médicos.

Mis felicitaciones al equipo del Dr. Bueno por su aportación quirúrgica y por su publicación en la principal revista de su especialidad. Y gracias por solicitar mis servicios.