Nombres tontunos en Medicina: Madame Butterfly

Si usted escucha que se practicará una cirugía de Madame Butterfly ¿qué le viene a la cabeza? Quizás sea por mi afición operística, pero para mí la única asociación quirúrgica posible con Madama Butterfly sería una laparotomía exprés para eviscerarse según el suicida ritual japonés del seppuku.

Pero no es el caso. Resulta que tal intervención no incluye desparramamiento de intestinos, sino que es una técnica oculoplástica para corregir el descenso de los párpados inferiores. Con el nombre de procedimiento “Madame Butterfly” apareció publicado en 1985 en la recién nacida revista Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (alias OPRS, hoy la más relevante de la especialidad). Sus autores fueron Norman Shorr y Martin Fallor, del Instituto Jules Stein de California: “Madame Butterfly” procedure: combined cheek and lateral canthal suspension procedure for post-blepharoplasty, “round eye,” and lower eyelid retraction. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1985;1(4):229-35.

En el artículo se explica la técnica quirúrgica para corregir la retracción palpebral inferior que ocurre como complicación de la cirugía de “bolsas” de los párpados, sin tener que optar por un antiestético injerto de piel. Incluye unas explicativas ilustraciones a lápiz bastante buenas (cuyo autor, como es costumbre, ni en los agradecimientos aparece). La técnica está bastante extendida y la practicamos con relativa frecuencia. Por suerte el apelativo dado por Shorr no se ha difundido tanto.

Así se sube el párpado de abajo

Como ya mencionamos, el procedimiento se planteó para elevar el párpado inferior caído tras blefaroplastia, cosa que da un feo aspecto de ojo redondo (“ojo pescao”) además de causar desprotección de la parte inferior de la córnea. Pero además es aplicable a otras condiciones con retracción palpebral inferior sin déficit de piel, como tras fracturas orbitarias, traumatismos faciales, cicatrización conjuntival o en casos de ojos saltones asociados a hipoplasia maxilar.

El primer paso es disecar el canto lateral y el fondo de saco conjuntival inferior, a través del cual se puede despegar cualquier cicatriz en la zona y liberar los tejidos de la mejilla para fijarlos en una posición más alta mediante suturas ancladas al periostio del reborde orbitario. Esta maniobra descarga el peso que la mejilla ejerce sobre el párpado inferior.

A continuación se tensa el tendón cantal lateral re-anclándolo al reborde orbitario lateral. Suele ser necesario añadir un injerto espaciador bajo el tarso inferior, para asegurar que éste mantenga la altura adecuada y no vuelva a descender ni adherirse a otros tejidos. El espaciador se extrae de paladar duro o del tarso superior, pero también se ha empleado dermis acelular, cartílago autólogo, cornete inferior, esclera de donante o pericardio bovino liofilizado. Conviene dejar suturas de tracción que estiren el párpado hacia arriba durante unos cuantos días.

midface lifting

Cirugía para la retracción del párpado inferior (vista de cirujano). A: incisión en fórnix y disección hasta reborde orbitario, se despega el tejido malar del plano óseo y se eleva fijándolo al reborde. B: se coloca un injerto espaciador bajo el tarso inferior y se tensa el canto lateral. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (clic para tamaño completo).

El procedimiento original de Shorr era bastante conservador en su disección malar y no incluía injerto espaciador. Posteriormente se ha ido mejorando la técnica y actualmente se tiende a ser generoso en la elevación malar (midface lifting) y casi siempre se incluye espaciador. El resultado suele ser muy satisfactorio en la mayoría de los casos.

Shorr_Madame_Butterfly

Imagen original del artículo de Shorr (OPRS 1985) mostrando un paciente con descenso de párpados inferiores (A), el resultado postoperatorio inmediato tras elevación malar y cantopexia (B) con aspecto satánico de máscara kabuki, y el satisfactorio resultado final (C).

¿Por qué Madame Butterfly?

Sí, la técnica es cojonuda, pero el nombre es bastante besugoide. Los autores originales argumentan lo siguiente:

The net result of this procedure should be to impart a slightly greather tan normal mongoloid slant to the eyelids, hence the title, “Madame Butterfly” procedure.

O sea, que los ojos quedan achinados y por eso es Madame Butterfly. ¿Por qué no procedimiento Yoko Ono, Bruce Lee o Jackie Chan? O bien Genghis Khan. O bien máscara Kabuki. O bien Señor Miyagi. O bien Turandot, que también es ópera de Puccini y de tema oriental. No sé.

Esta operación no es la única que achina los ojos, pues con una común cantopexia o tira tarsal lateral para arreglar un ectropión o un párpado laxo ya se tiene el resultado mongoloide (transitorio siempre, con las semanas va volviendo al aspecto “occidental”).

Quiero incidir aquí en el rigor a la hora de bautizar un procedimiento, técnica, síndrome o condición. Hablar de elevación mediofacial más injerto espaciador es suficientemente descriptivo para cualquier cirujano del área. Resulta innecesario y endeble el sobrenombre aplicado en este caso.

Una cosa es usar apelativos coloquiales en la práctica diaria, dentro del departamento, y otra es publicarlos así en una revista científica. En donde estudié llamábamos “maniobra de la mortadela” a lo que pasaba en diabéticos con macroangiopatía, donde empezabas amputando un dedito del pie y con el tiempo ibas subiendo hasta acabar en supracondílea. Pero sería una animalada pretender publicar en serio este nombre.

En fin, son las licencias que se permiten los autores anglosajones, más si proceden de centros prestigiosos: poder publicar a placer aun metiendo morcillas. Luego los demás repetimos sus máximas con escaso atisbo crítico (ya lo comenté en el post del síndrome del centurión). Los revisores implacables son para otros.

El Dr. Norman Shorr sigue promocionando su técnica con el nombre de Butterfly (he aquí un artículo de 2005 y una entrevista en Ophthalmology Times). Por suerte el apelativo operístico no se prodiga mucho más allá de los allegados al Jules Stein Eye Institute, aunque a veces uno se topa con algún iluminado.

Chocho-San

madama butterfly ricordi

Cartel de Madama Butterfly para la Editorial Ricordi, de 1904, diseñado por Leopoldo Metlicovitz.

La ópera Madama Butterfly fue compuesta por Giacomo Puccini (fumador adicto, muerto por un tormentoso cáncer laríngeo) y se estrenó en la Scala de Milán en 1904. Su argumento se basa en hechos que pudieron pasar en Japón a finales del s.XIX tras su apertura al comercio internacional durante la restauración Meiji, cuando comenzaron a llegar marineros de todas partes a sus puertos.

La ópera está musicalmente muy ambientada en aire japonés e incluye varias citas del himno nacional norteamericano y otros topicazos yanquis. Es una buena pieza para iniciarse en la ópera, pues tiene una trama lineal, la música es preciosa y solo dura poco más de dos horas. Aquí os vinculo dos versiones en vídeo (voces justitas), una del Sferisterio de Macerata de 2010, de ambientación tradicional, y otra del Teatro Regio di Torino de 2014, modernizada con cafiches de Hong-Kong y todo.

La historia es que Pinkerton, un marino yanqui, se compra una adolescente japonesa “como esposa”, para los meses que iba a estar allí. La chica en cuestión se toma en serio el asunto marital y cuando el marino se pira la muy boba se queda esperando años, hasta verse abandonada y en la ruina. El nombre de la japonesita es Chocho (en japonés chō 蝶 es mariposa), cosa que se presta a cachondeo en nuestro idioma (oye, propongo que la operación se llame Chocho surgery: “hoy operaré un Chocho…”).

Total que el americano cabrón vuelve con su esposa gringa sólo para llevarse al niño nacido de la cohabitación. Tragedión en toda regla que lleva a la pobre Chocho a un harakiri espantoso. Por cierto, el suicidio femenino japonés no se llama harakiri ni seppuku, sino jigai, y la herida se infligía a nivel del paquete vascular yugulocarotídeo y no en el abdomen, como en el caso masculino y como suele representarse en esta ópera.

Ya lo del suicidio por honor no se lleva. En la antigüedad un romano de pro caído en deshonra optaba por arrojarse sobre su espada. Luego Séneca popularizó lo de cortarse las venas en una bañera con agua caliente. El seppuku japonés de los samuráis se prohibió en 1873, pero muchos lo practicaron durante la Segunda Guerra Mundial.

¿Os imagináis a algunos de nuestros políticos caídos en la más profunda deshonra, asumiendo sus actos y empuñando un arma blanca para librarnos de su nefando peso?

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Porfolio de Ilustración Médica: cirugía cardíaca pediátrica

Ductus arterioso, ilustración de Manuel Romera, www.ilustracionmedica.es

Ductus arterioso persistente. Vista de toracotomía izquierda. El pulmón izquierdo se rechaza hacia adelante para alcanzar la aorta torácica en su aspecto lateral. (Clic en la imagen para aumentar)

Ciertamente el catálogo de las malformaciones congénitas cardiovasculares es extenso y sorprendente. Son muchas las estructuras y conexiones que pueden fallar durante el desarrollo del corazón y los grandes vasos, resultando en flujos sanguíneos anómalos, mezcla de sangre arterial y venosa, y otros cambios hemodinámicos difícilmente compatibles con la vida.

Para la mayoría de los estudiantes de Medicina resulta un dolor de cabeza entender la circulación fetal y los bruscos cambios hemodinámicos tras el parto. Si a eso se suman defectos de las cavidades, de las válvulas o derivaciones vasculares anómalas, el lío se multiplica ostensiblemente.

He tenido oportunidad de hacer unas ilustraciones sobre procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de algunas malformaciones cardíacas, en especial sobre las anomalías de la circulación venosa pulmonar. En condiciones normales las cuatro venas pulmonares conducen la sangre oxigenada de regreso al corazón, drenando en la aurícula izquierda. Pero hay una serie de malformaciones del drenaje venoso pulmonar, poco frecuentes, donde una o más venas pulmonares terminan en la aurícula derecha o venas cavas.

El retorno venoso pulmonar anómalo puede ser parcial, afectando sólo a las venas pulmonares derechas o izquierdas, o total, donde las cuatro venas pulmonares se unen en un tronco común o colector, que drena en el sistema de la cava superior, cava inferior (o venas suprahepáticas) o en el mismo seno coronario. Por lo general también presentan comunicación interauricular (en el caso de retorno pulmonar anómalo total la CIA permite que el niño siga vivo).

Os dejo unas muestras de las ilustraciones en las que trabajé durante octubre y noviembre de 2013, y que están colgadas en mi perfil de Behance.

Drenaje venoso pulmonar anómalo. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es

Comunicación interauricular + drenaje venoso pulmonar parcial derecho anómalo. A: apertura lateral de la aurícula derecha. B: situación del drenaje venoso pulmonar derecho anómalo cercano a cava superior. C: conducción del flujo venoso pulmonar hacia la aurícula izquierda mediante parche. D: situación hemodinámica tras colocar el parche.

Cirugía de Warden. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es.

Cirugía de Warden para corrección de comunicación interauricular + drenaje venoso pulmonar parcial derecho anómalo.Se secciona la vena cava superior y se anastomosa con la orejuela derecha. El flujo venoso pulmonar derecho se conduce a la aurícula izquierda mediante un parche.

Drenaje venoso pulmonar total infracardiaco. Ilustración de Manuel Romera, ilustracionmedica.es

Corrección del drenaje venoso pulmonar anómalo total infracardíaco. A través de una ventana en pericarcio posterior se secciona y se abre longitudinalmente el tronco venoso pulmonar común (A y B), y se anastomosa con la aurícula izquierda (C).

La serie completa de estas ilustraciones está disponible en el siguiente vínculo: https://www.behance.net/gallery/Cardiopatias-congnitas/16203263.

La complejidad conceptual y técnica de este tipo de ilustraciones pone en evidencia la importancia de que el ilustrador entienda lo que está dibujando. Intente usted, como especialista médico o cirujano experto, explicar a un dibujante no especializado el proceso patológico o la técnica quirúrgica que debe ilustrar, que logre ver en su cabeza las cavidades cardíacas en tres dimensiones, las relaciones con los grandes vasos, las proyecciones desde puntos de vista poco habituales.

Quien se dedique a la ilustración científica debe tener suficiente dominio en ciencias. Se trata de un tipo de ilustración especializada, lo mismo que el dibujo técnico industrial o el dibujo arquitectónico. Realizar proyectos de este tipo obliga al ilustrador médico a estudiar el tema, a consultar la bibliografía, los journals, a asistir al quirófano o al laboratorio si es necesario. Todo esto es un trabajo previo al bocetado y diseño de las ilustraciones.

Como siempre digo a los colegas médicos, vale la pena contar con los servicios de un ilustrador especializado para tener imágenes de calidad que apoyen nuestras publicaciones y presentaciones.

 

Lanzamiento oficial de la web de Ilustración Médica

www.ilustracionmedica.es

página inicial de la web de Ilustración Médica

¡Por fin! Como había comentado en un post anterior, quedaba poco para acabar mi web “de empresa”, y creo que ya puedo quitar los sellos de en construcción e invitar a los interesados a echar una ojeada a mi portafolio de ilustrador. La dirección es www.ilustracionmedica.es.

El sitio, sencillo pero cumplidor, contiene una breve reseña curricular de su apuesto autor, una exposición de los motivos por lo que me he metido en esto y las ventajas de disponer de un dibujante/diseñador con formación científica, un listado de los servicios que ofrezco y finalmente un portafolios digital con varias galerías demostrativas de lo que hago.

Lo de portafolios viene del infaltable cartapacio que los artistas gráficos llevaban bajo la axila para mostrar su trabajo a clientes y editoriales. Ahora ese portafolio suele ser digital, colgado en la red y visible para cualquier interesado.

¿Por qué escogí el sobrio y genérico nombre de Ilustración Médica? En nuestro entorno no tenemos costumbre de recurrir a dibujantes profesionales para obtener las imágenes que necesitamos; somos más de pillar la foto pixelada de internet y pegarla sin rubor en el documento. Sólo cuando se trata de publicar libros se ve la mano de ilustradores, pero con frecuencia la calidad científica resulta justita. Es escasa la oferta de especialización en ilustración científica/médica en España, incluso en el resto de Europa, donde la asociación de ilustradores médicos no tiene la fuerza y la tradición de su homóloga de Estados Unidos.Dado ese campo relativamente vacío he preferido tomar el nombre más amplio, más explicativo y tajante en referencia a mi actividad: la ilustración médica.

El logo de Ilustración Médica se inspira en el aparato de Golgi

En cuanto al isologotipo, la parte gráfica (isotipo) del mismo está inspirada en el complejo de Golgi. Es una estilización diseñil de las cisternas aplanadas y apiladas del dictiosoma del mencionado aparato celular. La imagen del Golgi en las micrografías electrónicas es plásticamente interesante, es además una figura común en las ciencias biomédicas y la asimilamos desde nuestros primeros días de universidad.

Aunque remita al campo de la biología celular resulta más genérica que si hubiese basado el logo en un hueso, cráneo, neurona, ojo u otro órgano específico. Por último, el estilo del imagotipo y la tipografía son de corte moderno y limpio, al uso del diseño gráfico actual, pero la referencia al aparato de Golgi y por tanto a Camilo Golgi me ayudan a enlazar con los grandes clásicos de las ciencias médicas que tanto me entusiasman.

Como veréis en la web, hay galerías de ilustraciones en color, dibujo lineal, infografías y procesamiento fotográfico. Las galerías están en flash, lo siento por los iphoneros y los ipaderos; en flickr y otras redes accesibles desde la web tengo galerías sin flash. También iré colgando ejemplos de presentaciones en PowerPoint en mi SlideShare.

Aunque dé por inaugurada la web el trabajo sigue, pues siempre requiere mantenimiento, actualización, adición y cambio de imágenes, etc. En fin, que se invita a todo quisqui a pasearse por el sitio, que está mono, y a contar con mis servicios tanto de diseño como de asesoría cuando sea oportuno.

Pues nada, a sentarme a esperar la lluvia de encargos.

Ilustración Médica en SECOIR 2013: quemaduras oculares

La Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR) celebró su congreso anual en Barcelona, entre el 15 y el 18 de mayo de 2013. Tuve la oportunidad de colaborar como ilustrador en dos presentaciones.

La primera estuvo a cargo de la Dra. Esther Gallardo, del Hospital Parc Taulí de Sabadell, quien presentó el viernes 17 de mayo un caso clínico titulado: “Autoinjerto de limbo y transplante de membrana modificado tras quemadura química”. Lo de modificado se refiere a recortar el injerto de membrana amniótica en forma de anillo, de modo que la zona central de la córnea no quede cubierta de membrana. Esto resulta útil cuando el estroma central conserva suficiente transparencia y si se recubre con un injerto empeoraría la interfaz óptica. Aquí está la ilustración empleada en sus diapos, reconvertida en infografía:

transplante-anular-membrana-infograf

(pinchar para ampliar)

La segunda presentación fue una conferencia de la Dra. Marta Calatayud, especialista de Córnea y Superficie Ocular del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, el sábado 18 de mayo, dentro de un microsimposio titulado “Córnea médica: terapias regenerativas de superficie” coordinado por los Drs. Merayo e Iruzubieta. La Dra. Calatayud habló de la rehabilitación de la superficie ocular después de una quemadura, pasando por los mecanismos fisiopatológicos que desencadena el contacto con un cáustico, los tratamientos actuales disponibles y las novedades sobre regeneración tisular que se están probando en laboratorios. Ilustración Médica colaboró con el diseño de la presentación y las ilustraciones originales. Aquí está un extracto de las diapositivas, colgado en Slide Share:

Gracias a las Dras. Calatayud y Gallardo por disponer de mis servicios. Siento capar todo con marcas de agua, pero ya se sabe la de avispados que se apropian del trabajo ajeno sin dar créditos.