Sobre calcos médicos, again

Existen en Twitter numerosas cuentas sobre idioma y ortografía; recientemente me topé con las de @PatiOrtografico, @ElCorrectorDeTV y la tronchante @Cosmopaletation, ávidos rastreadores de meteduras de pata lingüísticas en las redes sociales, especialmente desde los medios de comunicación. Abruma ver la cantidad de erratas que los profesionales de la información cometen en su oficio y la de burradas que los usuarios comunes perpetran sin pudor. El twitter de Cosmopaleto está especializado en la denuncia de los calcos absurdos y anglicismos sin sentido que contaminan profundamente el idioma de uso diario. Con bastante mala baba, Cosmopaleto imita el estilo tan habitual en revistas como Cosmopolitan, plagadas de patadas al correcto castellano, y utiliza con ironía el término obsoleters para referirse a los que aún hablamos y escribimos a la antigua usanza.

En Medicina abundan los cosmopaletismos, préstamos y calcos innecesarios del inglés, usados irreflexivamente en detrimento de las palabras que ya tenemos en nuestro idioma para decir lo mismo. El origen obvio de esta mala praxis lingüística está en la constante lectura de textos especializados en inglés, cosa necesaria para que los médicos estemos al día en nuestro oficio. Los préstamos entre idiomas están justificados cuando no hay traducción posible o cuando el término extranjero define muchísimo mejor el concepto que cualquier combinación en la propia lengua. Por lo demás son una tontería.

Es un error la pretensión de justificar los anglicismos bajo el argumento de que «así es como aparece en la literatura especializada». Calcos absurdos hay en Medicina para aburrir; en este blog ya lo hemos discutido antes (1, 2, 3, 4) y hoy tocan unos cuantos ejemplos más.

Tidal

En quirófano no es raro escuchar a los anestesistas hablando de ajustar el «volumen tidal», cosa que instintivamente me hace levantar la cara del campo operatorio como si fuera un suricato. En inglés tide es ‘marea’ y tidal es ‘relativo a las mareas’. Este volumen «de marea» o tidal volume no es más que aquello que en nuestros bien traducidos libros de fisiología se denomina «volumen corriente», es decir, ese medio litro de aire que entra y sale de los pulmones con cada inspiración y espiración normal.

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Pantalla de un equipo de anestesia general. El parámetro Vt, aquí ajustado a 600 ml, indica el volumen corriente respiratorio. Vía www.ijaweb.org.

El ajuste del volumen corriente es importantísimo durante la anestesia general, pues el respirador se encarga de insuflar aire en los pulmones en un volumen y a una presión precisos para mantener la correcta oxigenación sanguínea.

Todos los estudiantes de medicina aprenden lo de volumen corriente cuando estudian fisiología respiratoria. Es el término apropiado e inequívoco en español, por ello no hay justificación posible para que anestesistas, neumólogos y espirometristas percudan su elocuencia con lo de tidal. Leñe.

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Para demostrar que el calco existe: pantalla de equipo de anestesia en uno de los quirófanos que frecuento, con la interfaz en castellano, se supone.

Tiltar

Bien sabéis, lectores avezados en la lengua inglesa, que tilt significa inclinación o inclinar, según se use como sustantivo o como verbo. Sinceramente, ¿hay alguna razón humana, divina, judicial o filosófica para inventarse el palabro tiltar, cuando existe ‘inclinar’ y toda su sinonimia?

He tenido oportunidad de oír tal aberración, no pocas veces, saliendo de las fauces de oftalmólogos: «La lente intraocular ha quedado tiltada». Y yo aprieto la mano en el bolsillo para que no salga expelida rumbo al bofetón.

El tilting aparece en la literatura médica en inglés sobre todo para referirse al desequilibrio de uno o más componentes que deben estar alineados, como en los elementos ópticos del ojo, estructuras osteoarticulares o dentales. En neurooftalmología se oye el término en el «tilted optic disc», disco oblicuo o inclinado, que describe la apariencia sesgada de la papila óptica en ojos de altos miopes debido al peculiar ángulo de inserción del nervio en el globo; también está la «ocular tilt reaction» o respuesta de inclinación ocular, mecanismo que conecta la información del oído interno con los músculos oculares para ajustar la posición de los globos ante movimientos de inclinación de la cabeza; este reflejo se asocia con una anomalía también harto conocida por su anglicismo: skew deviation o desviación oblicua.

No hay que ahondar demasiado en que decir tiltar o tiltado es una abominación criminal y un cosmopaletismo de primera categoría.

Flop, flop, floppy

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Síndrome de laxitud palpebral. Es notoria la elasticidad del párpado, que se evierte fácilmente y muestra una conjuntiva alterada.

Aquí me acuso de haber pecado, pues en mi especialidad, cirugía oculoplástica, existe una entidad relativamente frecuente que en las publicaciones inglesas se llama «floppy eyelid syndrome». Y allí nos vemos los iniciados hablando del floppy y operando casos de floppy. Este «síndrome de laxitud palpebral» o de «párpado laxo» se distingue de la laxitud propia de los párpados seniles porque aparece en personas de menos edad, más en hombres, obesos, roncadores o con apnea obstructiva del sueño. Los afectados tienen párpados como de chicle, que se estiran extraordinariamente y ocasionan alteraciones en la superficie ocular. Una de estas alteraciones es la pérdida de células caliciformes de la conjuntiva.

En inglés las caliciformes se llaman goblet cells, literalmente «células copa». Alguna vez he presenciado con terror a un experto hablando de «células de Goblet», como si aquello fuera un epónimo. Así que ni floppy, ni goblet, ni leches.

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Córneas burbujeantes

Cuesta mucho que las nuevas técnicas adapten los nombres de las publicaciones en inglés a los idiomas locales. En el caso de los trasplantes corneales, actualmente existen diversas técnicas para trasplantar capas concretas de la córnea en vez de la clásica queratoplastia penetrante. Los nombres de estos procedimientos son largos y se conocen más por sus siglas inglesas: DALK, DMEK o DSAEK, por ejemplo. Hay que reconocer que estas siglas en castellano (QLAP, QEMD, QEDMD) resultarían poco reconocibles por los oftalmólogos.

Una maniobra común en estas intervenciones es inyectar aire en la cámara anterior o en el propio estroma corneal; de ahí vienen términos como big bubble, bubbling o rebubbling. Los especialistas de esto incluyen en su jerga cositas como “bublear” y “rebublear”. Ciertamente, la traducción literal sería ‘burbujear’, pero esa palabra tiene la connotación de hacer burbujas múltiples y continuas, diferente de la inyección de una única burbuja de aire. Quizás bastaría con decir inyección y reinyección de aire, en vez de blubblinbluses.

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Queratoplastia lamelar endotelial tipo DMEK. La inyección de aire ayuda a extender el injerto y, posteriormente, a adherirlo a la superficie posterior de la córnea.

Otra moderna intervención corneal es el cross-linking para el tratamiento de queratocono y otras formas de ectasia. Consiste en crear enlaces laterales entre residuos de lisina del colágeno mediante la aplicación de riboflavina y luz ultravioleta, lo que aumenta la rigidez y la resistencia del estroma corneal. Lo de cross-linking es fácilmente traducible como ‘entrecruzamiento’ o como ‘reticulación’, por lo que no habría necesidad del anglicismo y menos hablar de crosslinkear una córnea.

Vaya injuria

Un calco por demás infame es usar ‘injuria’ como traducción directa de injury, cuando se quiere decir ‘lesión’ o ‘daño’. Así se leen lindezas como «efecto de la injuria hipóxica». El término ‘injuria’ se usa en el sentido de agravio o ultraje, incluso de calumnia, si bien en la tercera acepción del DRAE indica que es «daño o incomodidad que causa algo», aunque eso dista del concepto de lesión orgánica propio de los procesos fisiopatológicos.

La importancia de los expertos

Las figuras de autoridad en los distintos campos científicos no solo tienen el deber de investigar y difundir los avances en sus áreas, sino que tienen la obligación de comunicarlos bien. Ello requiere un uso correcto del lenguaje.

Cuando una de estas figuras habla en un congreso nacional e introduce las últimas novedades del mundillo tiene la opción de ajustar los nuevos conceptos a nuestro idioma (aunque, por supuesto, haga referencia a los términos publicados en inglés) o bien hacer el cosmopaleto y entregarse a spanglishismos poco elegantes.

Recuerdo un caso espantoso en el que un señalado experto conferenciaba sobre la proliferación vitreorretiniana (PVR, en inglés VRP) y, aparte de mezclar diapositivas en español e inglés indiscriminadamente, pronunciaba PVR como «pi-vi-ar». ¿Eso qué cojones es?

Recomendación: Fernando A. Navarro (@navarrotradmed), traductor especializado en lenguaje médico y coordinador del blog Laboratorio del lenguaje en Diario Médico, es autor del Libro rojo: diccionario de dudas y dificultades de traducción del inglés médico, disponible bajo suscripción en la web de cosnautas.com. Es una utilísima fuente referencial para intérpretes y traductores de textos médicos y, también, para médicos que quieran aclarar sus incertidumbres lingüísticas.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Ciclopia y malformaciones mitológicas

La invención de monstruos imaginarios es inherente a los humanos, empezando desde los niños pequeños que focalizan sus terrores en bichos malos que salen de la oscuridad. Todas las mitologías y religiones antiguas están plagadas de fantasiosos seres monstruosos, igual que los bestiarios medievales, incluso el gran Ambrosio Paré escribió sus Monstres et prodiges donde mezcló observaciones clínicas con cagarrutas legendarias y folclóricas. Hoy siguen existiendo descolocados que creen y buscan al Yeti, a Bigfoot, a Nessy, al Chupacabras o a los marcianos cabezones gelatinosos y grisáceos; la ciencia ficción no sería nada sin el concurso de los extraños bichos imaginados en sus historias.

Los monstruos materializan los terrores de los seres humanos, subliman experiencias traumáticas en un objeto viviente a quien se responsabiliza del daño; por ello es común en civilizaciones antiguas asignar dioses y seres monstruosos a las fuerzas de la Naturaleza, como los gigantes del interior de las montañas responsables de los movimientos telúricos o las bestias marinas responsables de naufragios. Los animales salvajes y peligrosos eran mentalmente recombinados para inventar terroríficos hipogrifos, quimeras o mantícoras.

Otra posible fuente de inspiración para los monstruos mitológicos son las malformaciones congénitas de humanos y animales. No cuesta imaginarse el terror que podía generar en una familia un nacimiento gravemente malforme, un mortinato deformado, con cráneo y cara irreconocibles, con exceso o ausencia de miembros. También el ganado doméstico es susceptible de tales malformaciones y los antiguos veían cómo a veces nacían becerros con dos cabezas o corderos sin ojos. Esas “maldiciones de los dioses” pudieron dar pie a la invención de algunos monstruos mitológicos, representación de miedos atávicos.

La teratología, la hermana fea de la embriología

Los pioneros de la teratología fueron los naturalistas franceses Étienne e Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, padre e hijo, en la primera mitad del s.XIX. De hecho, acuñaron el término teratología a partir de τέρατος (tératos), monstruo o fenómeno, exactamente el sentido que en inglés tiene la palabra freak. El estudio de las malformaciones está estrechamente unido al del desarrollo embrionario y la genética.

La ciclopia como paradigma de la malformación mitológica

Se llama ciclopia al defecto del desarrollo embrionario en el que se forma una única cavidad orbitaria central en la cara, con un único ojo o dos ojos fusionados (sinoftalmia). Es una circunstancia infrecuente, 1/100.000 embarazos.

La ciclopia acompaña al grado más grave de holoprosencefalia, una alteración del desarrollo del extremo anterior del tubo neural donde falla la separación simétrica de estructuras de la línea media, por lo que no se desarrollan hemisferios cerebrales separados, ni cuerpo calloso ni septum pellucidum.

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Los defectos de línea media afectan también a la vía respiratoria, pues estos fetos carecen de nariz o la tienen en forma de probóscide, como una trompa en la frente, por encima del ojo ciclópico. Así mismo, tienen hipoplasia o aplasia de la mandíbula y alteraciones orofaríngeas.

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Reconstrucción tomográfica de feto con ciclopia (izquierda), se observa la única órbita con dos hendiduras esfenoideas y un solo agujero óptico (flechas). Corte axial del mismo caso (derecha), donde  se aprecia la fusión de los globos oculares y el doble cristalino (sinoftalmos). Liu D et al. AJNR 1997;18.

La holoprosencefalia se ha asociado a diversas alteraciones cromosómicas, como la trisomía 13. La ciclopamina es un alcaloide vegetal teratogénico que causó una endemia de corderos cíclopes en Idaho en la década de 1950, debido a que las ovejas pastaban Veratrum californicum, planta rica en ciclopamina.

Los fetos con ciclopia/holoprosencefalia no sobreviven, debido a los serios problemas neurológicos y de vía respiratoria alta, y acaban conservados en frascos en la galería de los horrores de los museos anatómicos.

Un gen de videojuego

Sea por teratógenos o defectos cromosómicos, la base última de la ciclopia está en el gen Shh o la vía de señalización que este gen determina. Shh significa gen Sonic hedgehog, que es el nombre del saltarín pilluelo azul de los videojuegos de Sega. ¿Cómo demonios acaba un gen tan importante llevando el nombre de un vil personaje de videojuego?

En ese laboratorio de mutaciones que es la Drosophila melanogaster se identificó un gen cuya ausencia hacía que la larva estuviera cubierta de espículas, como si fuera un erizo (en inglés, hedgehog) y por ello se llamó gen Hh. En vertebrados se han identificado tres genes homólogos al Hh, también con acción morfogénica. A éstos homólogos se los empezó a bautizar con nombres de variedades de erizos: el primero fue el desert hedghoge (Dhh), el segundo fue el indian hedgehoge (Ihh), pero el tercero… como si no hubiese aún un montón de tipos de erizo para escoger, a los investigadores de Harvard que descubrieron el tercer homólogo les dio por ponerle el nombre del erizo Sonic, en claro ejemplo del friquismo con que se estereotipa a los científicos.

La señalización de Shh es esencial para la separación de estructuras simétricas en la línea media del prosencéfalo embrionario, de manera que a finales de la tercera semana de vida se formen dos vesículas ópticas independientes que generen dos ojos bien formados. Un fallo en este momento condiciona la ciclopia y la holoprosencefalia.

Los cíclopes griegos

Quizás sean de los monstruos mitológicos más populares, sobre todo por el cinematográfico Polifemo. Cíclope significa “ojo redondo” (κύκλος, cyclos, círculo o rueda + ὤψ, ops, ojo). Eran seres enormes, forzudos y brutales, con un único ojo en la frente. Había dos familias de cíclopes en la mitología griega, una antigua y otra más moderna.

Los antiguos cíclopes eran hijos de Urano y Gea (del Cielo y la Tierra) y, por tanto, hermanos de los titanes, los gigantes y los hecatónquiros, todos enormes. Eran tres, Brontes, Arges y Estéropes —trueno, relámpago y rayo—. Fueron confinados al Tártaro por Urano, pero liberados por el titán Cronos durante el golpe de estado a su padre, aunque después los volvió a deportar al Tártaro hasta que Zeus los volvió a liberar durante el golpe de estado a su padre Cronos. Estos cíclopes eran hábiles en la herrería y orfebrería, que ejercían en el subsuelo —como los herreros nibelungos germano-nórdicos—, y también hábiles constructores de murallas ciclópeas de grandes bloques de piedra, como las de las ciudades micénicas, cuya construcción se les atribuyó.

Los otros cíclopes eran los monstruos bárbaros que aparecen en la Odisea, hijos de Poseidón y la ninfa Toosa —según otros, hijos de los cíclopes uránidas originales—, dedicados a la ganadería ovocaprina en Sicilia. Odiseo y sus compinches se detuvieron a repostar provisiones en la gruta de Polifemo, pero éste los atrapó y se los fue devorando de dos en dos en cada comida, descabezándolos contra el suelo y zampándoselos como si fueran langostinos. Odiseo le obsequió vino para emborracharlo y, cuando el monstruo hubo caído inconsciente, le vació el ojo con una estaca untada en estiércol y con la punta al rojo vivo. Así pudieron escapar los astutos aqueos de la cueva, camuflados entre los corderos del cíclope cegado. La historia completa está en el canto IX de la Odisea homérica. Otro mito donde aparece Polifemo es en el de Acis y Galatea, pastor él, nereida ella, enamorados los dos y Polifemo enamorado de Galatea; ante el desprecio de la chica, Polifemo apachurró a Acis bajo una roca. Este crimen pasional fue inspiración de poesías, teatro y óperas, como la famosa de Händel (oír aquí), reorquestada después por Mozart (oír acá).

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Ulises y sus compañeros eviscerando el ojo de Polifemo, según se cuenta en la Odisea. Hydra del s.VI a.C., Museo Villa Giulia, Roma (vía arqueologiaenmijardin.blogspot.com.es).

Otros seres de un solo ojo eran los arimaspos, pueblo escita que luchaba contra los grifos para quitarles su oro. Según las representaciones, estos no tenían un ojo central sino que les faltaba uno de los dos ojos, como ocurre con los microftalmos o criptoftalmos unilaterales.

¿De donde proviene la figura de los cíclopes? No puede obviarse su relación con la malformación congénita antes descrita, que tanto horror tenía que causar en quienes presenciaran un nacimiento de ese tipo; aunque asociar directamente el mito con la malformación no es sino una elucubración. El erudito Robert Graves sugiere que su origen terreno está en un grupo de herreros de la Edad del Bronce que, como signo solar de su gremio, se tatuaban unos anillos concéntricos en la frente. El ojo único es un signo frecuente en la cultura griega y ha persistido hasta en los souvenirs para turistos que visitan las islas del Egeo. Las representaciones clásicas de los cíclopes muestran un gran ojo sobre la nariz, a diferencia de la malformación, donde el ojo está por debajo de la probóscide.

Más teratología mitológica

Seguimos con elucubraciones. Cuando estudiaba embriología no dejaba de encontrar paralelismos entre algunas malformaciones y figuras de la mitología clásica. Más allá de los gigantes y enanos presentes en todas las mitologías y con correspondencia clínica en los gigantismos y enanismos hipofisarios, acondroplásicos y similares, hay otros síndromes muy sugestivos.

Ya comentamos en otro post el asunto del mal llamado “síndrome de la sirena” o simelia, y su clara asociación con tritones y nereidas. Otros monstruos mitológicos parecidos a la simelia eran los esciápodos (σκιά, sombra, raíz presente en ‘escotoma’, y ποδός, pie) que Plinio el Viejo ubicaba en la India. Eran seres con un único miembro inferior que terminaba en un pie tan grande que podían usar como sombrilla cuando se echaban en el suelo.

Plinio también escribió sobre los blemias, raza de seres acéfalos con ojos y boca en el pecho, que habitaban más allá de Egipto. Las ilustraciones de blemias recuerdan a varias condiciones clínicas, donde la cabeza es muy pequeña o el cuello está muy acortado; por ejemplo, en fetos con anencefalia la cabeza es pequeña y la grotesca cara parece hundida en el pecho; en el síndrome de Klippel-Feil la fusión de vértebras cervicales también hace que la cabeza parezca unida al tórax, o en el síndrome de Turner, donde el cuello es corto y con aletas (pterygium colli).

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Varios seres mitológicos pueden derivarse del gemelismo siamés:

  • Los siameses parápagos dicéfalos, con un único cuerpo y dos cabezas, como Ortro y Cerbero, perros míticos, el primero con dos cabezas y el segundo, su hermano, con tres. El gigante Gerión, contra quien luchó Heracles, tenía tres cabezas.
  • Los siameses cefalópagos diprosopos, con dos caras, una a cada lado de la cabeza, como el bifaz dios romano Jano. Aunque la doble cara de Jano tiene un sentido diferente, pues es el dios de los inicios y los finales, por ello su mes, Januarius, indica el inicio del año.
  • Los isquiópagos con fusión pélvica, donde los siameses están unidos por el culete, con los cuerpos diametralmente opuestos, cuatro brazos y cuatro piernas; como Aracne, la mujer convertida en araña, con sus ocho miembros, o la Anfisbena, dragón o serpiente con una cabeza en cada extremo.
  • Gemelos parásitos, donde partes de un siamés rudimentario sobresalen del cuerpo principal. Hay parásitos pigomélicos, donde se duplican las extremidades inferiores, también similar a Aracne. En los parásitos onfalópagos, el gemelo rudimentario cuelga de la zona abdominal del gemelo desarrollado, como en la Escila, que tenía cabezas de perro emergiendo de su cintura.
  • Los siameses isquiópagos dicéfalos dípodes tetrabraquios, como su nombre indica, tienen dos cabezas, dos piernas y cuatro brazos, es decir, hay una duplicación de la mitad superior del cuerpo. Los hecatónquiros o centímanos, Briareo, Coto y Giges, colosales hermanos de los cíclopes que tenían cincuenta cabezas y cien brazos, parecen una representación hiperbólica de este tipo de siamés.

En muchas otras culturas se pueden identificar criaturas fantásticas con paralelismos embrionarios. Dejo su búsqueda para los lectores inquietos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Anuncios pagados por virus

Continuamos comentando la publicidad televisiva típica del invierno. En el post anterior cargamos contra los repetidos episodios psicóticos —disfrazados de anuncios— con los que las marcas de perfumes nos acosan durante todo el mes de diciembre y hasta el día de Reyes; tras el 6 de enero desaparecen por completo esos sainetes perfumísticos y ceden su espacio publicitario a los productos sustitutivos del tabaco (por aquello de los propósitos del nuevo año) y, en especial, a los cócteles farmacológicos de venta libre para el tratamiento de los resfriados y gripes. Éstos se emitirán hasta que sean sustituidos por los anuncios de antihistamínicos con la entrada de la primavera.

Todos nos tomamos nuestro frenadol cuando estamos moqueando y con malestar y, la verdad, se agradece su ayuda para pasar los malos días del catarro. Ahora bien, me parece que la aproximación que hacen las agencias publicitarias roza la irresponsabilidad. Paso a exponerlo.

Si yo fuera virus financiaría esa publicidad

Clásicamente los comerciales de antigripales han vendido el bienestar físico secundario al alivio sintomático: la descongestión, mejoría de la tos, alivio de la cefalea y las mialgias… Pero se ve que eso no es suficiente. Para ganarle a la competencia hay que ofrecer más: una existencia normal y plena a pesar de tener un rinovirus replicándose en la mucosa respiratoria.

Así, gracias al preparado de turno, el enfermo podrá irse de pesca al río, podrá tirar rumbo a la montaña nevada con los esquís en el techo del coche, podrá cumplir con el torneo de paintball, podrá cantar y bailar, correr y jugar; todo ello en compañía de sus hijos, familiares o la patota de amigos.

¿Y qué tiene esto de malo? ¡Parece cojonudo! El problema es que esa normalización de la actividad del enfermo atenta contra dos principios básicos del cuidado del catarro: el oportuno reposo y, muy especialmente, el aislamiento relativo que tan necesario es para que el individuo infecto no esparza sus miasmas víricas sobre sus prójimos.

Por eso, si yo fuera un rinovirus estaría encantado de esa publicidad que invita a contagiar la enfermedad indiscriminadamente bajo la falsa seguridad de sentirse bien y mantener contacto con los demás durante el período contagioso. Es magnífico para el negocio… del virus.

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Tómate un ‘catharrhinol’ y haz tus actividades como si nada, no importa que por tu culpa se contagie un puñado de inocentes.

Durante el catarro sea considerado con los demás

Los virus del resfriado común y de la gripe se transmiten a través de las secreciones nasales y faríngeas, sea por contacto directo, a través de manos impregnadas de mocos, de los objetos que tocan estas manos y, más relevante aún, mediante partículas en aerosol expelidas durante los estornudos, la tos y el resoplón nasal. Esas gotitas aéreas son respiradas por la persona sana, o bien el incauto se lleva sus manos contaminadas a su mucosa óculo-rino-oral y así el virus entra en contacto con el epitelio respiratorio donde anida y se multiplica. Tras un par de días de incubación aparecerán los síntomas.

Por ello, si usted está resfriado, tenga cuidado con la diseminación de sus humores nasales, tápese el hocico para estornudar o toser —no sé a qué edad aprenden los niños este importante gesto—, lávese las manos con frecuencia o use esos geles alcohólicos desinfectantes, evite el contacto innecesario con otras personas que no tienen culpa de sus males. Sana envidia me dan los japoneses, que usan mascarillas cuando están acatarrados por respeto y consideración a los demás, para limitar el contagio en sus atiborrados medios de transporte público.

Cómo actúan los virus respiratorios

Los resfriados comunes están causados principalmente por rinovirus y coronavirus; son las infecciones víricas más frecuentes del humano. La gripe, en cambio, está ocasionada por virus influenza o parainfluenza y ocasiona cuadros más serios. Otros virus que afectan la vía aérea son el sincitial respiratorio, adenovirus y algunos enterovirus como el Coxsackie.

Los rinovirus son una familia grande, con más de cien serotipos y fácil mutabilidad de sus epítopos inmunogénicos, por ello no es factible formular una vacuna adecuada contra los catarros humanos. Algo parecido ocurre con el virus gripal, de modo que las vacunas que se ponen cada año son “aproximadas” en relación con el virus de la temporada.

Los viriones del rinovirus se adhieren a moléculas específicas de la superficie epitelial, por ejemplo ICAM1, y son engullidos por la célula mediante endocitosis. Dentro de la célula epitelial el virus despliega su kit de proteínas para escapar de la vesícula endocítica y replicar su ARN mediante su propia polimerasa. Usa la maquinaria ribosomal del hospedador para generar las proteínas que ensamblarán nuevas copias virales y así puede expandirse la infección a células vecinas.

La diseminación hemática de los viriones —viremia— no es muy relevante en el caso de los rinovirus, aunque se ha relacionado con cuadros de mayor gravedad. En cambio, en la patogenia de la influenza y los adenovirus sí ocurre viremia (dos, de hecho) y ello influye en la intensidad de sus cuadros clínicos.

La respuesta inmunológica armada para eliminar las partículas virales y las células infectadas en la principal responsable de los síntomas. La vasodilatación y la hipersecreción mucosa que obstruyen las fosas y las ponen a gotear, el combinado de citoquinas responsables del malestar general y la fiebre (sobre todo INF, IL-1 y TNF, de hecho los pacientes que reciben INFα para tratar otras enfermedades pueden sufrir un cuadro pseudogripal como efecto secundario).

Tratamiento de elección: «agua y ajo»

No se emplean antivirales para limitar la replicación de rinovirus ni coronavirus, pues no son eficaces y lo limitado de la enfermedad no lo justifica. La enfermedad dura entre 3 y 7 días si no se trata, y entre 3 y 7 días si se prescribe cualquier tratamiento. Por ello toca «agua y ajo», expresión apocopada para indicar que hay resignarse a aguantarse y a joderse durante esa semanita.

Reposo y mucho líquido, como siempre, y una caja de clínex. Sobre el resto de tratamientos probados, que han sido muchísimos, no hay evidencia que apoye firmemente el uso de casi ninguno. A pesar de lo frecuente de esta enfermedad los ensayos clínicos controlados son complicados, dada la variabilidad de los agentes causales y de la respuesta inmunológica de los pacientes, dados los factores de confusión y sesgos al analizar los datos, y dado que casi todo lo probado puede tener un efecto placebo subyacente. Podéis mirar unas revisiones en CMAJ. 2014;186:190 y en Am Fam Physician 2013;88.

Las megadosis de vitamina C no previenen ni curan los catarros. La vitamina D podría reducir el riesgo de pillarlos, pero la evidencia es muy endeble (además, hay que considerar el riesgo de hipervitaminosis). Los suplementos orales de zinc sí podrían reducir el número y duración de los resfríos, al menos en niños, que es donde se ha ensayado.

Ni el ginseng, ni la Echinacea, ni el ajo, ni el vaporub, ni los probióticos actimélicos, ni los hiebajos con cagarros tradicionales chinos, ni ¡claro que no! los azucarillos homeopáticos han demostrado ningún beneficio que justifique su uso.

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Tomar ‘oscillococcinum‘ y esas homeobobadas es tirar el dinero… en el bolsillo del imperio Boiron.

El paracetamol y el ibuprofeno sí funcionan para aminorar los síntomas generales. Los antihistamínicos solos no ofrecen beneficio, pero van mejor en combinación con paracetamol o AINEs. El ipratropio intranasal, un anticolinérgico, mejora la congestión nasal en niños y, quizás, la tos.

En cuanto a los cócteles tipo bisolgripfrenadoldesenfriolcouldinapharmagripfluimucil, éstos incluyen de dos a cinco componentes, para escoger. Los principales ingredientes son:

  • Analgésico-antipirético: normalmente paracetamol o ácido acetilsalicílico. Alivian el dolor corporal, la cefalea, el malestar y la fiebre.
  • Antihistamínico: de los antiguos, tipo clorfeniramina o bromfeniramina. Pueden contribuir a la descongestión nasal y a reducir estornudos. Como suelen dar sueño ayudan a dormir mejor.
  • Vasoconstrictor: como fenilefrina, pseudoefedrina o cafeína. Se supone que reducen la congestión de las mucosas.
  • Antitusígenos: habitualmente dextrometorfano.
  • Mucolíticos: acetilcisteína, ambroxol, bromhexina. Se indican cuando hay congestión mucosa bronquial, aunque su eficacia se discute.
  • Chucherías: algunos de estos brebajes incluyen vitamina C, para que no se diga.

Lo dicho, los antigripales ayudan a pasarlo mejor, nada más.

Moco verde ≠ antibiótico

La peor de las cagadas que se perpetran en el curso de un vil catarro es terminar tomando algún antibiótico. En ese terrible error caemos médicos, farmaceutas y la propia gente. Los virus se pasan los antibióticos por el parrús, de modo que su administración sólo afecta a la microbiota (alias flora) del individuo, en el mejor de los casos, y en el peor ayuda a generar resistencias bacterianas, y de eso ya tenemos un problemón encima.

En la fase de recuperación de un catarro pueda haber una condensación del moco nasal y bronquial, que se torna espeso y verdosín, pero ello no es secreción mucopurulenta ni indicativo de sobreinfección bacteriana. También en el transcurso del resfrío puede aparecer dolor de oído o síntomas de sinusopatía, pero secundarios a alteración de la ventilación de las cavidades paranasales y timpánica por la inflamación de la mucosa rinofaríngea, no por sobreinfección bacteriana. Por lo general esos síntomas se resuelven con paciencia y sin antibióticos.

A un médico con buen juicio clínico no le costará determinar cuándo una faringitis, otitis o sinusitis puede ser realmente de origen bacteriano. Quizás la infección por Mycoplasma pneumoniae sea la que más se acerque a los síntomas respiratorios y generales de una influenza.

Debe desestimarse, pues, la prescripción alegre de antibióticos, incluidos esos modernos macrólidos de dosis cortas. Hay algunos estudios que indican que estos macrólidos pueden reducir la invasión de las células epiteliales respiratorias por rinovirus, pero son ensayos in vitro o en bronconeumópatas crónicos. Actualmente sólo se recomienda considerar la adición de antibiótico al tratamiento de catarros complicados en pacientes con bronconeumopatía crónica, fibrosis quística o exacerbaciones asmáticas serias. Si usted está sano no haga el canelo y evite tomarse un placebo tan caro y serio.

En resumen, no haga caso a la publicidad de combinados antigripales y no se vaya de aventura por el mundo, quédese en su casa y descanse un par de días, si puede, y si tiene que ir al curro e interactuar con terceros, mantenga sus manos limpias, cubra su morro para toser o estornudar y haga lo posible para no obsequiarle el virus a sus amigos.

 

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

 

Coño, no es vagina

Este título también sería correcto sin la coma. Muchísimas son las cosas del mundo que tienen un nombre oficial científico y uno o más nombres coloquiales. Lo bueno de la apelación académica es su universalidad y concreción, mientras que los nombres vulgares varían de un sitio a otro y de una época a otra, además de padecer una frecuente polisemia.

Las partes del cuerpo son un ejemplo claro de esto. La nomenclatura anatómica es precisa y sin ambages. Lo que comúnmente llamamos brazo en anatomía es miembro superior, pues brazo es únicamente la porción entre el hombro y el codo, y antebrazo del codo a la muñeca. Otro tanto con pierna, que es la parte del miembro inferior de rodilla a tobillo, mientras por arriba está el muslo.

Pero hoy quiero referirme a otras zonas del cuerpo donde el vulgarismo cotidiano se explaya a gusto: zonas erótico-genitales con enorme gama nominativa a pie de calle y diversos niveles, desde tiernos apelativos infantiles hasta la más ofensiva cochinada moral.

A veces surge un problema cuando alguien quiere evitar el nombre vulgar de una de estas zonas y emplea lo que considera su sinónimo culto, pero falla en la precisión del término; este error tan típico en periodistas y tertulianos es especialmente notorio en atributos femeninos: vagina, senos, pezones. En cambio, el badajo masculino se llama oficialmente pene y no hay confusión al respecto.

De los nombres del parrús

Como dije antes, cuando alguien quiere ir de fino para referirse a los genitales femeninos suele hablar de vagina. Así lo vimos extensamente con la noticia de aquella señora a la que supuestamente le echaron pegamento en la “vagina”.

¡Pues mal! Se están refiriendo a vulva y no a vagina. La vagina es un órgano completamente interno, el conducto que va de la vulva al útero; en cambio la vulva es la zona expuesta del aparato genitourinario, formada por labios mayores y menores, clítoris, introito, meato urinario y aderezada por el monte venus. Lo lógico es que el pegamento del caso anterior fuese aplicado en la vulva y no dentro de la vagina, donde, por cierto, quizás no hubiese causado ningún problema pues la humedad del medio no permite que se adhiera el común de los pegamentos.

La palabra vagina llega directamente del latín vagina, que designaba al estuche de la espada u otra funda donde se metiera algo, y de donde proviene vaina o envainar. Resulta obvio el sentido figurado de la vagina femenina como sitio donde meter “el sable”.

Por su parte, vulva es un término latino derivado de volva y éste de la raíz indoeuropea volv/velu, de donde provienen: vuelta, volver, envolver, envoltorio, voluble, velo, revolver y otras con significado subyacente de rodear, ir y venir. En principio se usó vulva como sinónimo de útero, pues envolvía al feto, en contraposición con cunnus, referente a los genitales externos y del que deriva una de las interjecciones más usadas de nuestra lengua.

vulva-vagina

A partir de tiempos de Celso se llamó os vulvae o agujero del útero a la apertura externa genital, y posteriormente permaneció como vulva el conjunto de estructuras que envuelven la entrada a la vagina. Como curiosidad, la vulva de cerda era un manjar de la casquería romana, como se aprecia en los libros segundo y séptimo de la obra de Apicius. Se supone que en este contexto se refiere al útero de la cerda y no a su potorro. Actualmente no es un órgano porcino de uso alimentario, a no ser que Oscar Mayer dé cuenta del mismo dentro de sus productos.

En resumen, lo de llamar vagina a la vulva es una cursilería y una ridiculez de gente que pretende ser fina pero que, coño, se equivoca de término.

Mama y teta

El nombre anatómico y médico de las tetas es mamas o glándulas mamarias. Lo de senos o pechos son apelativos un tanto lechuguinos para ir de finos, pero no ajustados anatómicamente.

Tanto mama como teta parecen provenir de la duplicación de sendas voces infantiles de las raíces indoeuropeas ma y te. Teta tiene equivalentes de similar escritura en muchos idiomas, tanto de origen latino, germánico o eslavo. No sé dónde leí que teta venía de la letra griega theta (Θ) por su forma redondeada con una cosita en el centro, pero eso creo que es un cuento sin fundamento.

Por su parte mama viene del latín mamma, literalmente teta, de origen común con mamá y madre. Otros términos relacionados: mamar, amamantar, mamón, mamandurria, mamífero, mamella, mamelón, mamelonado, mamilar.

Lo de llamar senos a las mamas es de uso general y está aceptado en el Diccionario de la Academia. Sin embargo, en origen seno, del latín sinus, se refería a algo con concavidad, como el pliegue de la toga a nivel pectoral donde el romano podía portar cosas. El concepto de seno lleva a algo curvo con concavidad, algo con capacidad de alojar. En anatomía se refiere a dilataciones cavitarias, como los senos paranasales, los senos venosos intracraneales y otros cuantos.

Si bien la curvatura mamaria podría justificar el término senos en el sentido de sinuoso, lo más probable es que en este caso el seno se refiera al valle pre-esternal que separa las mamas. Por cierto, ese surco intermamario o canalillo es un espacio artefactual que solamente existe en virtud de las prendas de vestir que lo inducen, pues en ausencia de ropa las mamas se separan y marcan el surco submamario, inevitablemente.

mamas-tetas

De pezones y telotismo

Otra confusión frecuentísima en el habla general ocurre entre pezón y areola. No es raro enterarse de que a alguna famosilla un escote traidor “le ha asomado parte del pezón”, pero en realidad lo que asomó fue el borde de la areola, esa piel diferenciada que rodea el pezón.

Pezón es estrictamente la estructura proyectada que contiene la salida de los conductos galactóforos y que sirve para la succión del niño. Tanto la areola como el pezón tienen células musculares que colaboran en la salida de la leche.

La palabra pezón deriva del latín pecciolus, a su vez diminutivo de pes, pie (voces relacionadas: pedículo, pedicelo, pedúnculo). En botánica se usa peciolo para referirse al tallo corto que une las frutas o las hojas a la rama. Esa forma de pequeño tallo o pie se aplicó, por similitud, al punto prominente de las mamas. Por su parte, areola o aréola es diminutivo de área, y visto así suena de lo más inespecífico; más preciso es hablar de areola mamaria.

La voz griega para pezón es θηλή (thelé) y está en el origen del término epitelio, introducido por el holandés Frederik Ruysch (1638-1731) para referirse al aspecto microscópico mamelonado de las capas celulares que recubren numerosos tejidos, como piel y mucosas. La etimología de epitelio es equívoca, pero ha permanecido como un fundamento de la histología. Véase este artículo de Francisco Cortés en el Diccionario Médico de la Universidad de Salamanca.

La raíz pezonil aparece en otros términos médicos, como politelia (presencia de pezones o mamas supernumerarios —más exactamente, polimastia—) y telotismo. Este último se define como la contracción de las células mioepiteliales de la areola y el pezón que inducen la erección del mismo, por efecto del estímulo táctil, erótico o del frío. En la entrada del otoño es frecuente apreciar por la calle telotismo en aquellas muchachas que aún no han adecuado su indumentaria al cambio de estación.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

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poleas - retináculos

Jacques Tenon y su famosa cápsula

Tuve el gusto de dar una conferencia en el Curso “Estrabismo del adulto y el niño con baja visión” (21-22 de octubre de 2016), invitado por Ana Wert y Josep Visa, estrabólogos del IMO de Barcelona. Como siempre, me ceden los temas oscuros de los que los ponentes normales huyen; en esta ocasión mi presentación trató sobre el complejo cápsula de Tenon-poleas musculares, componente del sistema de suspensión del globo ocular dentro de la órbita y de gran importancia para la mecánica del movimiento de los ojos.

En términos simples, la cápsula de Tenon es un saco o funda donde va metido el ojo. A su vez este saco tiene fijaciones con los músculos oculares y las paredes orbitarias para mantener el ojo en su sitio y estabilizar las rotaciones del globo.

Tenon se debería pronunciar Tenón

La descripción de esta importante estructura fue hecha en la transición entre los siglos XVIII y XIX por el cirujano y anatomista francés Jacques René Tenon, del que este año se cumplió el bicentenario de su fallecimiento. Nació en Sépeaux (cerca de Auxerre) en 1724 y falleció en París en 1816, a la nada desdeñable edad de 92 años.

Jacques Tenon

Curioso, pero el único retrato disponible de Jacques Tenon parece ser este pequeño esbozo realizado por Jean-Noël Halle cuando el cirujano era un vejete de 90 años, renuente a abandonar su peluca dieciochesca.

Considerando su origen gabacho, lo correcto sería pronunciar su apellido con la tónica en la última sílaba –tenón–, aunque tanto en español como en inglés acostumbramos a cargar el acento en la primera. Ya hemos comentado esta pronunciación peculiar en otros epónimos franceses, como Descemet o Fresnel.

J.R. Tenon provenía de familia con tradición médica y estudió en París a la sombra del franco-danés Jacques Winslow (sí, el del hiato), quien fue el director de su tesis doctoral: De cataracta, theses ex anatomia et chirurgia (1757). A partir de ese año ocupó la cátedra de Patología del Colegio de Cirujanos y también fue miembro de la Académie des Sciences.

En 1803 comunicó sus estudios sobre la fascia bulbar que ahora lleva su nombre y el año de su muerte publicó Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie, dedicado en gran parte a las enfermedades oculares.

Otro campo de interés de Tenon fue la estructura y desarrollo de los dientes, aunque su investigación fue principalmente en equinos.

Libro de Tenon

Ilustraciones originales de la obra de Tenon “Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie”. Vía kuenzigbooks y gallica.bnf.fr.

El tercer campo donde destacó Tenon fue en salud pública y gestión hospitalaria. Organizó sistemas de vacunación antivariólica, trabajó en la inspección, reconstrucción y reforma del aparato hospitalario (Mémoires sur les hôpitaux de Paris) y fue presidente del Comité de Seguridad Pública en los inicios de la Revolución.

Fue diputado de la Asamblea en 1791, pero al año siguiente prefirió retirarse a las afueras de la capital, lejos de donde afilaban la guillotina. No volvió a París hasta el año antes de su muerte, debido a la invasión del ejército ruso al final de las guerras napoleónicas.

En París está el Hospital Tenon, abierto desde 1878 y bautizado en honor de don Jacques. Allí nació Édith Piaf.

¿Cómo es la cápsula de Tenon?

Como dijimos, la cápsula de Tenon es el forro del globo ocular. Lo cubre por completo excepto en la córnea y en la entrada del nervio óptico. Los seis músculos oculares perforan la cápsula para insertarse en el globo y dentro de este saco el ojo realiza sus movimientos rotatorios. Recuerda a una membrana serosa como la pleura o el pericardio, pero no lo es, pues sólo tiene una capa y no está recubierta de mesotelio. Por delante la cápsula está cubierta por la conjuntiva y por detrás del saco tenoniano está la grasa orbitaria.

capsula de Tenon

Se muestra la cápsula de Tenon en azul, abrigando al globo ocular, y sus expansiones en forma de vainas musculares, poleas y ligamentos orbitarios. Imagen original de Ilustración Médica.

La Tenon (por favor, escribirla con mayúscula inicial) también se llama fascia bulbi o aponeurosis órbito-ocular. Esta última denominación indica las conexiones de la cápsula con otras estructuras oculares, tal como describió su descubridor:

cirugía estrabismo

Vista quirúrgica del espacio tenoniano durante una cirugía de estrabismo. El gancho sujeta la inserción del músculo en la esclera. Se observa la Tenon justo debajo de la conjuntiva y las expansiones que emergan de la vaina muscular.

  • Las vainas de los músculos oculares se fijan en la Tenon y emiten expansiones en el espacio intratenoniano: los pliegues falciformes de Guérin y las membranas intermusculares.
  • También hay expansiones intermusculares entre las vainas por detrás del globo y que forman los septos del cono muscular, aunque no constituyen un compartimiento cerrado.
  • Del complejo Tenon-vainas salen ligamentos que se insertan en las paredes orbitarias. Los retináculos medial y lateral se insertan en el reborde orbitario junto con los tendones cantales y estabilizan horizontalmente el globo. Los ligamentos veticales son más complejos: el superior incluye el complejo oblicuo superior-recto superior-elevador del párpado-ligamento de Whitnall; el inferior involucra a la fascia capsulopalpebral (recto inferior-oblicuo inferior-retractores del párpado) y al ligamento de Lockwood. De la función de estos ligamentos hablaremos en el siguiente apartado.

La cápsula y el espacio de Tenon son sitios de abundante tráfico quirúrgico en Oftalmología. Son numerosos los procedimientos en los que se abre este espacio: en cirugías de glaucoma –“trabe” o implantes valvulares–, en extirpación de pterigion, conjuntivoplastias, reconstrucciones de superficie ocular, cerclajes para desprendimiento de retina, colocación de placas de braquiterapia, fenestración de vaina del nervio óptico, enucleaciones, evisceraciones y, por supuesto, en casi todas las operaciones de estrabismo. Por ello casi todas las subespecialidades oftalmólogicas se cruzan con Tenon en algún momento.

Maltratar la Tenon durante estas intervenciones puede acarrear serios problemas cicatrizales que limiten la motilidad ocular. Por ello el cirujano oftálmico debe conocer su anatomía y tratarla con sumo cariño, sin rasgarla y sin que se hernie grasa orbitaria.

Joseph Demer, el señor de las poleas

oftalmotropo

Oftalmotropo de Knapp expuesto en el interesantísimo Museo de Historia de la Medicina de Berlín.

La cinemática básica de los ojos ya se entendía muy bien a mediados del s.XIX y se diseñaron simuladores mecánicos basados en pesas y poleas, llamados oftalmotropos. Estos modelos explicaban lo grueso de la motilidad ocular, pero no tomaban en cuenta varios elementos: primero, la complejidad inervacional del aparato motor ocular; segundo, el componente viscoelástico de la grasa orbitaria donde los músculos se mueven y baila el globo; tercero, la presencia de poleas musculares que determinan los vectores de tracción muscular.

La importancia funcional de las poleas musculares ha sido establecida por las investigaciones del oftalmólogo Joseph Demer, del Jules Stein Institute de California. Desde mediados de los años 90 Demer ha publicado kilos de papers demostrando mediante radiología, histología y modelos de bioingeniería la presencia y función de las poleas musculares.

Aunque tendemos a creer que Demer descubrió las poleas, en realidad el sustrato anatómico ya era conocido a partir de Tenon, Schwalbe, Budge, Sappey o Müller y esto puede comprobarse consultando textos del ottocento, como el Traité élémentaire d’anatomie de l’homme de Charles Debierre (1890), donde se describe todo el aparato ligamentoso del ojo de modo muy cercano a como se entiende hoy, aunque sin usar el término ‘polea’.

Debierre

Ilustraciones del Tratado elemental de Anatomía de Debierre (1890) donde se representa la aponeurosis órbito-ocular: Tenon + vainas + ligamentos orbitarios. Esta es la base anatómica de las poleas.

Las poleas no son otra cosa que parte de esos ligamentos de la aponeurosis órbito-ocular que van de las vainas musculares a las paredes óseas orbitarias. El mérito de Demer ha sido conceptualizar estos ligamentos como piezas funcionales y darle relevancia en patología y cirugía del estrabismo.

¿Qué son las poleas musculares del ojo?

El mejor modo de entenderlo es recordar la tróclea del oblicuo superior, ese punto donde el músculo cambia de dirección para dirigirse al ojo y que determina el vector desde el que el músculo actúa sobre el mismo. Eso es una polea muscular. En el cuerpo hay otros ejemplos, como la inflexión del músculo digástrico sobre el hioides o las vainas tendinosas de los dedos que permiten su flexión y extensión.

Los cuatro músculos rectos del ojo tienen unas poleas menos evidentes. Son anillos fibrosos anclados a las vainas musculares a la altura del tercio posterior del globo, a cosa de 5mm por detrás de la entrada muscular en la Tenon. Estos anillos fijan un punto de inflexión en la trayectoria de los músculos y actúan como su inserción funcional (la inserción anatómica está en el vértice de la órbita).

Estos anillos están estabilizados por tractos de tejido colágeno, elástico y fibras musculares lisas que se expanden hacia la periferia y adelante hasta alcanzar las paredes orbitarias. Las poleas de los rectos horizontales forman parte de los retináculos medial y lateral, mientras las de los rectos verticales se integran, respectivamente, en el complejo recto superior-elevador-Whitnall y fascia capsulopalpebral-Lockwood.

Por delante de la polea el vientre muscular tiene mayor movilidad y acompaña al globo en sus rotaciones, mientras que por detrás de las poleas los vientres de los rectos están relativamente fijos dentro de la órbita.

Una puntualización repipi de las que me caracterizan: en realidad estas poleas no son poleas sino correderas. Una polea es una rueda que gira en un eje y permite el deslizamiento de una cuerda o correa, mientras que una corredera es un anillo o canal por donde se desliza otra pieza, pero que no tiene movimiento giratorio. Traducimos del inglés pulley, pero quizás deberíamos hablar de correderas musculares del ojo. Ya se usa el término en anatomía, por ejemplo, en la corredera bicipital del húmero, por donde se desliza el tendón de la porción larga del bíceps.

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Relevancia de las poleas/correderas oculares

Una localización anómala de las poleas distorsiona los vectores de tracción muscular, como ocurre en los síndromes alfabéticos (estrabismos en ‘A’ y en ‘V’, donde los ojos se acercan o separan según miran arriba o abajo) o en las craneosinostosis.

Se ha relacionado la laxitud de la polea del recto lateral en algunos casos de miopía magna con el deslizamiento de este músculo por debajo del globo, lo que da al recto lateral actividad depresora sobre el ojo.

En la cirugía del hilo o Fadenoperation se fija un músculo recto por detrás del ecuador del globo, más o menos a la altura de su polea, y ello limita la acción del músculo fijado. Clásicamente se atribuía su efecto a la alteración del arco de contacto del músculo, pero actualmente se considera que consiste más en dificultar el paso del tendón por la polea o distorsionar el vector de tracción a partir de la misma.

En casos de traumatismo orbitario o cirugías oculares, la rotura del aparato Tenon-poleas es frecuente causa de síndromes adherenciales que alteran la posición y movimiento del globo, y que son de los peores dolores de cabeza a la hora de intentar corregirlos.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

BIBLIO RECOMENDADA

  • Roth, H.Mühlendyck, Ph.De Gottrau. La fonction de la capsule de Tenon revisitée. J Fr Ophtalmol. 2002;25:968. DOI: JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17.

  • Demer JL1. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132. PMCID: PMC2268111.

  • Demer JL1. Evidence supporting extraocular muscle pulleys: refuting the platygean view of extraocular muscle mechanics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:296. PMCID: PMC1858665.

Antonio Valsalva, el inventor del pujo

En esta época tan amante de estadísticas intrascendentes vale la pena recordar efemérides como ésta: los 350 años del nacimiento de Antonio Maria Valsalva, cumplidos en junio de este 2016. Los especialistas de ORL, en especial los otólogos, deben llevarle flores el día del padre a tan insigne médico y anatomista boloñés. Sin embargo, actualmente quizás sea más prodigado en el gremio cardiológico.

El nombre del Valsalva está inmortalizado en la “maniobra de Valsalva”, un ejercicio tan cotidiano que lo aplicamos al mear, peer, defecar, toser o destaparnos los oídos. La maniobra consiste en una espiración forzada contra una vía aérea ocluida, o dicho más sencillo, pujar.

Antonio Pini, alias Valsalva

Valsalva

Antonio Maria Valsalva (1666-1723), retrato de la galería de profesores de la Universidad de Bolonia.

Nació Antonio Maria en Imola, cerca de Bolonia, el 17 de junio de 1666 y falleció por un AVC a los 56 años, el 2 de febrero de 1723 en Bolonia. El apellido de la familia era Pini, pero su padre Pompeo, joyero acomodado, incorporó el topónimo de una posesión familiar de Valsalva.

Se formó en la Universidad de Bolonia, auténtico olimpo de la Medicina de los siglos XVII y XVIII. Considérese que Valsalva fue discípulo de Malpighi, profesor de Morgagni y sucesor de cátedra de Arancio, ahí es na. Si visitáis la sede histórica de la Facultad de Medicina de Bolonia veréis una galería de retratos de sus profesores que es un compendio de la eponimia anatómica.

Sabemos su historia clínica gracias a su amigo y padawan Morgagni, quien presenció en directo un ataque isquémico transitorio en su maestro, manifestado por disartria de pocas horas. Ambos, paciente-profesor y médico-alumno, disertaron conjuntamente sobre qué territorio vascular estaba afectado. También sabemos que Valsalva padeció anosmia, cosa irónica en un investigador de ORL, y que dos años después de su AIT sufrió un ictus masivo que lo dejó en el sitio.

El oído de Valsalva

Su obra más famosa fue De Aure Humana Tractatus, texto fundacional de la anatomía del aparato auditivo. Allí Valsalva da una visión moderna de su estructura y función, incluyendo la división en oído externo, medio e interno. De hecho, los seis capítulos del tratado están divididos en dos para cada división del oído, uno para anatomía y otro para fisiología.

portada valsalva

Portada de las obras de Valsalva editadas póstumamente por su sucesor Morgagni en 1741 (izquierda), que incluye  “De Aure Humana Tractatus”, cuya portada vemos a la derecha.

Describe allí el papel de la cadena de osículos en la audición, el fluido del oído interno, las celdas mastoideas y la función de la trompa de Eustaquio en la igualación de presiones aéreas entre nasofaringe y oído medio. Aquí es donde demostró el efecto sobre el tímpano de sonarse con la nariz tapada, la famosa maniobra que detallaremos más adelante.

texto valsalva

En el capítulo V del tratado Valsalva describe la comunicación aérea entre oído medio y nasofaringe y las implicaciones otológicas de su maniobra

de aure humana

Una de las hermosas ilustraciones originales del “De Aure Humana Tractatus”.

Nota: fue Valsalva quien bautizó la tuba auditiva como tuba eustachiana, en honor a Bartolomeo Eustachio (1513-1574) quien ya había descrito detalladamente el órgano. La inmensa mayoría de los epónimos en Medicina y otras ciencias son puestos a posteriori por autores subsiguientes y no por el propio descubridor/inventor. Ese es el modo lógico, ético, bonito y deseable de tener un epónimo: como un homenaje en reconocimiento de la labor realizada. Por el contrario, que un autor se auto atribuya el epónimo es una muestra de auténtico egocentrismo y vanidad. La cosa es pasable cuando un inventor pone su nombre a una máquina o procedimiento, pero no es de recibo cuando es un descubrimiento, sea de una estructura anatómica, una biomolécula, un microrganismo, signo o enfermedad. Un ejemplo reciente que me escuece en el dartos: el oftalmólogo Harminder Dua describió un plano de clivaje en el estroma corneal profundo, justo sobre la membrana de Descemet; pudo llamar a esa capa simplemente pre-Descemet, pero no, con sus dos pelotas y el turbante lo publicó en el Ophthalmology como capa de Dua. Se habría terminado llamando así seguramente, pero apropiarse para sí de una estructura anatómica (o “artefacto”, en este caso) revela una vanidad exasperante.

Otras contribuciones de Valsalva

El segundo epónimo más conocido es el de los senos de Valsalva, unas dilataciones bulbosas en el nacimiento de la aorta ascendente, en relación con las valvas de la válvula aórtica y punto de nacimiento de las arterias coronarias.

Las tenias de Valsalva son esas tres cintas longitudinales que recorren todo el colon (en el recto son dos). Volviendo al oído, la apertura del receso epitimpánico mastoideo se llama antro de Valsalva y también llevan su nombre los tres ligamentos que sujetan la oreja al hueso temporal y un musculillo del trago.

En el campo clínico, Antonio Maria describió cómo la hemiplejía era contralateral al lado del traumatismo craneoencefálico, comentó la otosclerosis y abogó por un cambio de paradigma más humanitario en el tratamiento psiquiátrico. Reportó la disfagia secundaria a fractura o luxación del hueso hioides, conocida como diafagia valsalviana.

“La Maniobra”

Como dijimos, Valsalva comentó la utilidad de pujar con la nariz tapada para comprobar la permeabilidad tubárica, igualar presiones y también para detectar perforaciones timpánicas. Obviamente lo de pujar no es idea de Antoñito, lo hemos hecho siempre los mamíferos, pues desde el mismo parto hasta las emunciones fecales o soplarse los mocos, todo lleva un Valsalva por medio. Las implicaciones fisiológicas de la maniobra tienen largo alcance.

La maniobra de Valsalva tiene dos componentes: un aumento de presión tóraco-abdominal y una vía aérea cerrada. El aumento de presión corre a cargo de los músculos espiratorios: rectos abdominales, oblicuos mayor y menor del abdomen e intercostales internos. Su contracción presiona el contenido abdominal, desplaza el diafragma hacia arriba y transmite la presión a los pulmones para expulsar el aire.

La vía aérea puede ocluirse en dos niveles: en la glotis, por cierre de las cuerdas vocales, o por arriba de la glotis, mediante boca y nariz cerradas. Las implicaciones en cada caso difieren, pues en el cierre glótico no se afecta la presión tubárico-timpánica.

Lo más importante es el efecto de ese aumento de presión tóraco-abdominal en el sistema cardiovascular. Estos fenómenos se han dividido en cuatro fases:

  • (I) Inicio: el súbito aumento de presión en el tórax eleva brevemente la tensión arterial por compresión aórtica.
  • (II) Continuación: la presión intratorácica mantenida reduce el retorno venoso a través de las venas cavas y aumenta la presión venosa periférica. Al haber menor retorno sanguíneo la tensión arterial va reduciendo progresivamente y ocurre una taquicardia refleja leve.
  • (III) Relajación: el brusco cese de la presión torácica provoca una entrada brusca de sangre en el lecho vascular pulmonar acompañado de un pico de descenso en la presión arterial.
  • (IV) Recuperación: el retorno de la sangre venosa retenida en periferia eleva notoriamente la tensión arterial, que se normaliza en minutos. En esta fase hay un aumento del tono vagal.
fisiología valsalva

Cambios fisiológicos inducidos por la maniobra de Valsalva. El aumento de presión dentro del tronco se transmite hacia la periferia en forma de aumento de presión venosa cefálica y presión intracraneal, protrusión de hernias y dilataciones venosas. Los cambios cardiovasculares se dividen en cuatro fases, según se muestra.

Importancia cardiológica: desde que hay a mano ecocardiogramas ya muchos detalles de la rica y exquisita semiología cardiovascular, incluidos los relativos al efecto del Valsalva, han perdido relevancia, pero la maniobra modifica diversos ruidos cardíacos: en la fase II se reducen los soplos sistólicos aórtico o pulmonar y se apagan 3º y 4º ruidos; en la fase III aumentan los soplos de cavidades derechas y en IV aumentan diversos tipos de soplos por el aumento del gasto.

Lo más útil e importante es que un Valsalva puede, a través de su efecto vagal, detener una taquicardia supraventricular. Un buen pujido frena el ritmo de un corazón desbocado (se entiende, empero, el enfado de un paciente arrítmico al que su médico le dijo que se fuera a cagar).

Importancia extra-cardiológica: la maniobra es extensamente empleada en la exploración clínica de diversas áreas. La hiperpresión abdominal favorece la salida de cosas por los agujeros; por ello es útil en la exploración de hernias abdominales, incontinencia, colpoceles u otros prolapsos pélvicos. El aumento de presión venosa periférica ingurgita lesiones vasculares como varices, malformaciones vasculares o angiomas cavernosos, además de hemorroides y varicoceles.

En oftalmología –barro para casa– esta maniobra pone en evidencia varices orbitarias y comunicaciones anómalas entre órbita y senos paranasales. La presión venosa yugular se transmite hasta la órbita y el ojo, y eventualmente puede reventar delicados capilares retinianos. El resultado es una hemorragia macular o subhialoidea, a veces bilateral.

El peligro de la maniobra de Valsalva que ejercemos a diario en el lavabo es que puede, en desgraciados casos, desencadenar una circunstancia fatal. Puede inducir un síncope vagal en un defecador con delicado sistema cardiovascular, o puede contribuir a la rotura de una malformación arteriovenosa o de un aneurisma cerebral, bien por la hiperpresión venosa de la fase II o por el pico tensional de la fase IV. Más de uno –incluyendo a un profesor mío de la Facultad– ha sido encontrado fiambre sentado en la taza, víctima de una probable muerte por Valsalva.

Quizás las dos semiologías más complejas y apasionantes son la cardiovascular y la neurológica. Recuerdo los dos buenos libros con los que estudié la cardíaca: “Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares” de Caíno-Sánchez y la inmejorable “Exploración clínica del corazón” de Pedro Zarco (1929-2003).

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

Ilustraciones sobre Esclerosis Múltiple

Aprovecho estos días ociosos de agosto para publicar cositas de mi porfolio de trabajos. Recupero un proyecto de abril-mayo de 2015 consistente en ilustrar un libro de divulgación para pacientes sobre esclerosis múltiple.

El libro está escrito por los doctores Óscar Fernández, Victoria Fernández y Miguel Guerrero, del Hospital Universitario Regional de Málaga y del Virgen de la Victoria, también de Málaga, lo editó Línea de Comunicación –con quienes he tenido múltiples colaboraciones– bajo el patrocinio de la Fundación Merck. Es la reelaboración de una obra previa de los mismos autores, actualizada en su contenido y con toda la iconografía renovada. Aquí se puede leer la nota de la presentación a la prensa.

El libro está destinado a enfermos de esclerosis múltiple y a sus familiares. Está escrito a partir de preguntas frecuentes que pueden tener los pacientes y sus respectivas respuestas. Incluye secciones sobre los mecanismos de la enfermedad, síntomas, diagnóstico y tratamiento, seguido de otras secciones dedicadas a aspectos de la vida cotidiana: embarazo, actividad física, dolores, alteraciones psicológicas, rehabilitación, etc.

El proyecto consistió de 37 láminas, es decir, todas las imágenes con la excepción de la portada y las fotos de apertura de capítulos.

Una parte de las ilustraciones son de tipo infográfico y abordan los contenidos más médicos: el sistema nervioso central, fisiopatología, tipos de tratamiento, etc.

sistema nervioso central

Estructura del sistema nervioso central

neuritis óptica

Síntomas de la neuritis óptica

Otras figuras son de tipo “ilustrativo”. Representan escenas de la vida cotidiana de personas con EM, actos médicos y pruebas a las que son sometidos estos pacientes.

PEV

Neurofisiología en la EM

medicación EM

Opciones de terapia oral en la EM

En mi porfolio personal, manuelromera.com, podéis ver unos cuantos ejemplos más. Y si os interesa el libro completo, está disponible en PDF en la web de la Fundación Merck.

Este tipo de libros divulgativos es interesante para pacientes con enfermedades crónicas que condicionan buena parte de la vida diaria; ayuda a aclarar muchos aspectos de la enfermedad, a resolver dudas y quitar miedos.

NOTA: está a punto de salir el manual “Cómo hacer presentaciones en Ciencia y Medicina”, escrito por este servidor y publicado por la Editorial Científica Kekulé. Pendientes, que este manual va a ser una cosa muy útiles para todos los que hagan presentaciones en congresos, simposios y universidades.

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”