Antonio Valsalva, el inventor del pujo

En esta época tan amante de estadísticas intrascendentes vale la pena recordar efemérides como ésta: los 350 años del nacimiento de Antonio Maria Valsalva, cumplidos en junio de este 2016. Los especialistas de ORL, en especial los otólogos, deben llevarle flores el día del padre a tan insigne médico y anatomista boloñés. Sin embargo, actualmente quizás sea más prodigado en el gremio cardiológico.

El nombre del Valsalva está inmortalizado en la “maniobra de Valsalva”, un ejercicio tan cotidiano que lo aplicamos al mear, peer, defecar, toser o destaparnos los oídos. La maniobra consiste en una espiración forzada contra una vía aérea ocluida, o dicho más sencillo, pujar.

Antonio Pini, alias Valsalva

Valsalva

Antonio Maria Valsalva (1666-1723), retrato de la galería de profesores de la Universidad de Bolonia.

Nació Antonio Maria en Imola, cerca de Bolonia, el 17 de junio de 1666 y falleció por un AVC a los 56 años, el 2 de febrero de 1723 en Bolonia. El apellido de la familia era Pini, pero su padre Pompeo, joyero acomodado, incorporó el topónimo de una posesión familiar de Valsalva.

Se formó en la Universidad de Bolonia, auténtico olimpo de la Medicina de los siglos XVII y XVIII. Considérese que Valsalva fue discípulo de Malpighi, profesor de Morgagni y sucesor de cátedra de Arancio, ahí es na. Si visitáis la sede histórica de la Facultad de Medicina de Bolonia veréis una galería de retratos de sus profesores que es un compendio de la eponimia anatómica.

Sabemos su historia clínica gracias a su amigo y padawan Morgagni, quien presenció en directo un ataque isquémico transitorio en su maestro, manifestado por disartria de pocas horas. Ambos, paciente-profesor y médico-alumno, disertaron conjuntamente sobre qué territorio vascular estaba afectado. También sabemos que Valsalva padeció anosmia, cosa irónica en un investigador de ORL, y que dos años después de su AIT sufrió un ictus masivo que lo dejó en el sitio.

El oído de Valsalva

Su obra más famosa fue De Aure Humana Tractatus, texto fundacional de la anatomía del aparato auditivo. Allí Valsalva da una visión moderna de su estructura y función, incluyendo la división en oído externo, medio e interno. De hecho, los seis capítulos del tratado están divididos en dos para cada división del oído, uno para anatomía y otro para fisiología.

portada valsalva

Portada de las obras de Valsalva editadas póstumamente por su sucesor Morgagni en 1741 (izquierda), que incluye  “De Aure Humana Tractatus”, cuya portada vemos a la derecha.

Describe allí el papel de la cadena de osículos en la audición, el fluido del oído interno, las celdas mastoideas y la función de la trompa de Eustaquio en la igualación de presiones aéreas entre nasofaringe y oído medio. Aquí es donde demostró el efecto sobre el tímpano de sonarse con la nariz tapada, la famosa maniobra que detallaremos más adelante.

texto valsalva

En el capítulo V del tratado Valsalva describe la comunicación aérea entre oído medio y nasofaringe y las implicaciones otológicas de su maniobra

de aure humana

Una de las hermosas ilustraciones originales del “De Aure Humana Tractatus”.

Nota: fue Valsalva quien bautizó la tuba auditiva como tuba eustachiana, en honor a Bartolomeo Eustachio (1513-1574) quien ya había descrito detalladamente el órgano. La inmensa mayoría de los epónimos en Medicina y otras ciencias son puestos a posteriori por autores subsiguientes y no por el propio descubridor/inventor. Ese es el modo lógico, ético, bonito y deseable de tener un epónimo: como un homenaje en reconocimiento de la labor realizada. Por el contrario, que un autor se auto atribuya el epónimo es una muestra de auténtico egocentrismo y vanidad. La cosa es pasable cuando un inventor pone su nombre a una máquina o procedimiento, pero no es de recibo cuando es un descubrimiento, sea de una estructura anatómica, una biomolécula, un microrganismo, signo o enfermedad. Un ejemplo reciente que me escuece en el dartos: el oftalmólogo Harminder Dua describió un plano de clivaje en el estroma corneal profundo, justo sobre la membrana de Descemet; pudo llamar a esa capa simplemente pre-Descemet, pero no, con sus dos pelotas y el turbante lo publicó en el Ophthalmology como capa de Dua. Se habría terminado llamando así seguramente, pero apropiarse para sí de una estructura anatómica (o “artefacto”, en este caso) revela una vanidad exasperante.

Otras contribuciones de Valsalva

El segundo epónimo más conocido es el de los senos de Valsalva, unas dilataciones bulbosas en el nacimiento de la aorta ascendente, en relación con las valvas de la válvula aórtica y punto de nacimiento de las arterias coronarias.

Las tenias de Valsalva son esas tres cintas longitudinales que recorren todo el colon (en el recto son dos). Volviendo al oído, la apertura del receso epitimpánico mastoideo se llama antro de Valsalva y también llevan su nombre los tres ligamentos que sujetan la oreja al hueso temporal y un musculillo del trago.

En el campo clínico, Antonio Maria describió cómo la hemiplejía era contralateral al lado del traumatismo craneoencefálico, comentó la otosclerosis y abogó por un cambio de paradigma más humanitario en el tratamiento psiquiátrico. Reportó la disfagia secundaria a fractura o luxación del hueso hioides, conocida como diafagia valsalviana.

“La Maniobra”

Como dijimos, Valsalva comentó la utilidad de pujar con la nariz tapada para comprobar la permeabilidad tubárica, igualar presiones y también para detectar perforaciones timpánicas. Obviamente lo de pujar no es idea de Antoñito, lo hemos hecho siempre los mamíferos, pues desde el mismo parto hasta las emunciones fecales o soplarse los mocos, todo lleva un Valsalva por medio. Las implicaciones fisiológicas de la maniobra tienen largo alcance.

La maniobra de Valsalva tiene dos componentes: un aumento de presión tóraco-abdominal y una vía aérea cerrada. El aumento de presión corre a cargo de los músculos espiratorios: rectos abdominales, oblicuos mayor y menor del abdomen e intercostales internos. Su contracción presiona el contenido abdominal, desplaza el diafragma hacia arriba y transmite la presión a los pulmones para expulsar el aire.

La vía aérea puede ocluirse en dos niveles: en la glotis, por cierre de las cuerdas vocales, o por arriba de la glotis, mediante boca y nariz cerradas. Las implicaciones en cada caso difieren, pues en el cierre glótico no se afecta la presión tubárico-timpánica.

Lo más importante es el efecto de ese aumento de presión tóraco-abdominal en el sistema cardiovascular. Estos fenómenos se han dividido en cuatro fases:

  • (I) Inicio: el súbito aumento de presión en el tórax eleva brevemente la tensión arterial por compresión aórtica.
  • (II) Continuación: la presión intratorácica mantenida reduce el retorno venoso a través de las venas cavas y aumenta la presión venosa periférica. Al haber menor retorno sanguíneo la tensión arterial va reduciendo progresivamente y ocurre una taquicardia refleja leve.
  • (III) Relajación: el brusco cese de la presión torácica provoca una entrada brusca de sangre en el lecho vascular pulmonar acompañado de un pico de descenso en la presión arterial.
  • (IV) Recuperación: el retorno de la sangre venosa retenida en periferia eleva notoriamente la tensión arterial, que se normaliza en minutos. En esta fase hay un aumento del tono vagal.
fisiología valsalva

Cambios fisiológicos inducidos por la maniobra de Valsalva. El aumento de presión dentro del tronco se transmite hacia la periferia en forma de aumento de presión venosa cefálica y presión intracraneal, protrusión de hernias y dilataciones venosas. Los cambios cardiovasculares se dividen en cuatro fases, según se muestra.

Importancia cardiológica: desde que hay a mano ecocardiogramas ya muchos detalles de la rica y exquisita semiología cardiovascular, incluidos los relativos al efecto del Valsalva, han perdido relevancia, pero la maniobra modifica diversos ruidos cardíacos: en la fase II se reducen los soplos sistólicos aórtico o pulmonar y se apagan 3º y 4º ruidos; en la fase III aumentan los soplos de cavidades derechas y en IV aumentan diversos tipos de soplos por el aumento del gasto.

Lo más útil e importante es que un Valsalva puede, a través de su efecto vagal, detener una taquicardia supraventricular. Un buen pujido frena el ritmo de un corazón desbocado (se entiende, empero, el enfado de un paciente arrítmico al que su médico le dijo que se fuera a cagar).

Importancia extra-cardiológica: la maniobra es extensamente empleada en la exploración clínica de diversas áreas. La hiperpresión abdominal favorece la salida de cosas por los agujeros; por ello es útil en la exploración de hernias abdominales, incontinencia, colpoceles u otros prolapsos pélvicos. El aumento de presión venosa periférica ingurgita lesiones vasculares como varices, malformaciones vasculares o angiomas cavernosos, además de hemorroides y varicoceles.

En oftalmología –barro para casa– esta maniobra pone en evidencia varices orbitarias y comunicaciones anómalas entre órbita y senos paranasales. La presión venosa yugular se transmite hasta la órbita y el ojo, y eventualmente puede reventar delicados capilares retinianos. El resultado es una hemorragia macular o subhialoidea, a veces bilateral.

El peligro de la maniobra de Valsalva que ejercemos a diario en el lavabo es que puede, en desgraciados casos, desencadenar una circunstancia fatal. Puede inducir un síncope vagal en un defecador con delicado sistema cardiovascular, o puede contribuir a la rotura de una malformación arteriovenosa o de un aneurisma cerebral, bien por la hiperpresión venosa de la fase II o por el pico tensional de la fase IV. Más de uno –incluyendo a un profesor mío de la Facultad– ha sido encontrado fiambre sentado en la taza, víctima de una probable muerte por Valsalva.

Quizás las dos semiologías más complejas y apasionantes son la cardiovascular y la neurológica. Recuerdo los dos buenos libros con los que estudié la cardíaca: “Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares” de Caíno-Sánchez y la inmejorable “Exploración clínica del corazón” de Pedro Zarco (1929-2003).

“Ceterum censeo Podemus esse delenda”

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Conferencia de Anatomía orbitaria de Ilustración Médica (2014)

Este viernes 7 de noviembre de 2014 se celebró el Curso Internacional de Actualización en Patología Orbitaria, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, organizado por los doctores Estrella Fernández, Ania Leszczynska y Santiago Ortiz, del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de Barcelona. Participó un buen puñado de especialistas nacionales en cirugía orbitaria y áreas relacionadas, y como invitados extranjeros se contó con los doctores Baldeschi (Bruselas), Saeed (Amsterdam) y Verity (Londres).

Fui invitado por la Dra. Fernández, sin duda más por amistad que por méritos, a participar como ponente haciendo un repaso de la anatomía orbitaria. Aproveché la ocasión para proyectar mis trabajos de ilustración anatómica, ya que todas las imágenes de la presentación eran originales (cosa poco frecuente en nuestro mundillo, la verdad).

Intenté orientar la charla como una iniciación a la cirugía orbitaria, haciendo énfasis en aquellas estructuras que debían cuidarse, los nervios y vasos susceptibles de daño durante la manipulación y los territorios seguros para maniobrar. Resulta que la órbita ocular es un sitio bastante incómodo para trabajar, pues es un espacio con un campo operatorio estrecho, cerrado por hueso en todos sus frentes menos por donde está precisamente el ojo, y está ocupado por la maraña de cables de conexión que requiere el globo ocular (arterias, venas, nervios, músculos, ligamentos), que para más inri están en su mayoría sepultados dentro de la abundante grasa que ocupa el espacio orbitario. Y para aumentar el riesgo, la órbita está justo bajo el cerebro y se comunica directamente con la cavidad craneal.

Lo cierto es que la anatomía orbitaria que uno ve durante la cirugía en nada se parece a los dibujos habituales (incluidos los míos) ni a las preparaciones anatómicas en cuerpos fijados en formol. Os muestro unas poquitas ilustraciones de las que hice para mi presentación, tuneadas, eso sí, porque en diapositivas no se puede poner esta cantidad de rótulos, y además algunas eran parte de animaciones por capas.

anatomía orbitaria, vista sagital

Vista lateral de la anatomía orbitaria, excluida la grasa que ocupa la órbita. Se muestran las principales estructuras intraconales. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (todos los derechos reservados).

anatomía orbitaria, esquema de los territorios neurvasculares

Relaciones y territorios vasculares y nerviosos orbitarios, diferenciando las partes superior e inferior de la órbita. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (todos los derechos reservados).

anatomía orbitaria, vértice de la órbita

Elementos neurovasculares que entran a la órbita a través de las aberturas de su vértice. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (todos los derechos reservados).

anatomía orbitaria, vista oblicua

Vista oblicua de la anatomía orbitaria, excluida la grasa. Se muestra la relación del globo con el cono muscular. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (todos los derechos reservados).

Una reflexión sobre las ciencias básicas en los congresos médicos

En Medicina solemos referirnos a ciencias básicas (bioquímica, histología, anatomía, fisiología, etc.) para segregarlas de las ciencias clínicas y quirúrgicas, de aplicación directa en el oficio diario. Superados los dos primeros años de carrera, la mayoría de los estudiantes de Medicina pasan página y sepultan las ciencias básicas en el último cajón de la memoria, atraídos por la actividad hospitalaria. Tal tendencia a relegar las básicas persiste ad æternum en la formación continuada. Las conferencias dedicadas a estos asuntos son escasas y con frecuencia un auténtico coñazo.

Mira tú por donde, son estos temas los que a mí más me apetece presentar cuando puedo escoger tema de conferencia. Me pongo calentorro hablando de vías neurológicas, asuntos de biología molecular y, ni se diga, de repasos anatómicos (no, si es que pa bichos raros…). Esta categoría de ‘temas aburridos’ son el mejor reto para hacer presentaciones atractivas.

¿Tienen cabida los repasos básicos en un “curso de actualización”? Habría que diferenciar los cursos de actualización de aquellos titulados “Avances en..” o “Novedades en…” (por cierto, eso de “ultimas novedades en…” es redundantísimo, ¿no?), pues en éstos sí se trata lo más reciente que lo está petando en la especialidad. En un curso de actualización sería un error olvidar la base, pues tanta actualización es para alguien no súper especializado asentar sus conocimientos sobre las fascias tenonianas o la IL-6 y su receptor soluble, como enterarse de la última técnica quirúrgica o el último anticuerpo monoclonal del mercado.

Es algo que veo con los residentes, cuando les haces preguntas del tipo ‘qué nervio inerva este músculo’ o ‘cómo es la histología de la conjuntiva’ o ‘cuál es el neurotransmisor de los fotorreceptores retinianos’. Se producen incómodos silencios. La base es la base, por eso se llama base.

“El struuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuut”
(leer con voz chanante)

Vuelvo a mi recurrente batalla contra los calcos lingüísticos injustificados. No faltaron en este curso los inefables randomizados y customizados, como no faltan en casi ningún evento médico, y cuyo uso insisto en denunciar (ver esta pasada entrada, que por cierto ruló bastante dentro del colectivo de traductores e intérpretes, mil gracias).

riostras

Ejemplo elemental de lo que es un puntal o riostra en arquitectura. Se trata de elementos de refuerzo para resistir peso o compresión de la estructura. Los puntales óseos anatómicos tienen una función similar.

Pero el anglicismo gratuito más popular en cirugía orbitaria es ‘strut’. Basta poner esta palabra en un traductor para saber que su equivalente español es puntal, pilar o riostra. Lo de riostra se usa en arquitectura para referirse a elementos de refuerzo de una estructura, y es en ese sentido en que también se emplea en anatomía para designar zonas más gruesas de un hueso que sirven de refuerzo.

En la órbita existe un relevante puntal o pilar de refuerzo en el hueso maxilar, en el ángulo medial del suelo orbitario, donde se articula el maxilar con el etmoides. Este pilar inferomedial ayuda a soportar el peso del contenido de la órbita sobre el espacio aéreo del seno maxilar. Cuando se hacen osteotomías de paredes medial e inferior, como en las descompresiones orbitarias, se recomienda mantener este pilar inferomedial indemne para evitar un desplazamiento excesivo hacia abajo del ojo y aparición de estrabismo postoperatorio (consultar este artículo de Goldberg).

Es este pilar inferomedial el que se ha venido a llamar coloquialmente “el strut” en el ambiente orbitario hispanohablante (hasta donde he podido comprobar), siguiendo la tendencia de calcos lingüísticos irreflexivos que asola la profesión. No es por ser Petete, pero tal uso es criticable por varios motivos:

Primero, ya comentamos la disponibilidad de varios términos en nuestro idioma para traducir ‘strut’: sea puntal, sea pilar, sea arbotante o sea riostra. Las dos primeras opciones son las más habituales en jerga anatómica. Por tanto se trata de un calco innecesario.

Segundo, el famoso strut de los oculoplásticos, el inferomedial, no es el único pilar de refuerzo en la órbita, pues existen otros dos en el vértice, ubicados en el esfenoides. Está el por todos conocido pilar óptico (optic strut), que es el arco de hueso más o menos vertical que cierra lateralmente el agujero óptico, separándolo de la hendidura orbitaria superior. Y también está el pilar maxilar (maxillary strut, término confuso pues no se relaciona con el hueso maxilar, sino con el nervio maxilar, V2) que es un puente óseo horizontal del ala mayor del esfenoides que separa la hendidura orbitaria superior del agujero redondo, por donde pasa el nervio maxilar. En este pilar maxilar se insertan fibras del músculo orbitario de Müller y duramadre del seno cavernoso. Es un elemento de referencia en abordajes endoscópicos de base de cráneo (ver aquí un artículo interesante).

pilares óseos orbitarios

Pilares óseos orbitarios. A: vista del ápex mostrando el pilar inferomedial (PIM), el pilar óptico (PO) y el pilar maxilar del esfenoides (PM). B: se observan las celdas etmoidales (CE) y el seno maxilar (SM) mediante transiluminación, entre ambos se observa una sombra ósea correspondiente al pilar inferomedial. C: detalle del pilar maxilar del esfenoides, que separa la hendidura orbitaria superior (HOS) del agujero redondo (AR) por donde pasa el nervio maxilar. Imagen original de www.ilustracionmedica.es (todos los derechos reservados).

Tercero, no sólo en la órbita hay pilares de refuerzo, sino que abundan en muchos otros huesos, incluso en partes cartilaginosas como la nariz. Así que hay struts para dar y tomar.

Y cuarto, la excusa de que “es como se usa en la literatura” es un argumento demasiado endeble. Es como se usa en la literatura anglosajona. Entonces podríamos decir lung o brain porque así es como aparece en la literatura médica internacional. En un texto o una presentación realizados en castellano lo correcto, sin duda, es hablar de ‘puntal’ o ‘pilar’, y si parece oportuno colocar su equivalente inglés entre paréntesis y en cursiva la primera vez que se nombra, para evitar confusión a despistados.

Invito, pues, a mis queridísimos colegas oculoplásticos, y a otras especialidades donde se roen huesos (neurocirugía, traumatología, ORL, maxilofacial, plástica, etc.) a evitar este calco malsonante e innecesario.

Y de nuevo gracias a la Dra. Fernández por permitirme participar en su sarao.

Mariscada nosológica: pulpo, cangrejo y moluscos varios

mosaico romano, fauna marina

Extraordinario mosaico romano con vida marina, procedente de la Casa del Fauno, Pompeya (Museo Arqueológico de Nápoles).

He aquí otro tema sobre cosas del cuerpo humano y cosas que se comen (siempre hay graciosos que piensan lo mismo, ¡cochinotes!). Marisco es un término eminentemente culinario, no taxonómico, referido a los bichos marinos comestibles que no son peces. Incluye invertebrados de distintos phyla: moluscos (ostras y demás bivalvos, caracoles, pulpo, calamar, etc.), crustáceos (gambas, langosta, cangrejo y similares), algún equinodermo como el erizo de mar, y algún cnidario como las ortiguillas (anémonas).

Por curiosidades del lenguaje existen diversos nombres de entidades patológicas relacionados con apelativos de mariscos, y no hablo, claro está, de las uñas como mejillones o percebes de algunos guarros, del eritema solar “en gamba” de los guiris, ni de las chirlas o almejas de reminiscencias vulvares.

Moluscos

Molluscum en latín significa blando, y de ahí proceden palabras como mullido, muelle, molicie, emoliente y mojar. El equivalente griego para blando es μαλάκια (malakia) y de allí deriva el término malacia para describir el ablandamiento patológico de una estructura de naturaleza rígida: condromalacia, traqueomalacia, escleromalacia (curioso oxímoron etimológico), osteomalacia, etc.

La primitiva taxonomía aristotélica distinguía los bichos marinos blandos (μαλάκια ζῷα, malakia zoa) como el pulpo, de los bichos marinos duros (ὀστρακόδερμα ζῷα, ostrakóderma zoa) como el cangrejo. En el siglo XVIII Linneo recuperó malakia para nombrar a los animales marinos de cuerpo fofo, pero usó su equivalente latino molluscum y desde entonces así se conoce a esta sabrosa familia.

Otra cosa moluscoide: una frecuentísima afección cutánea es el molusco contagioso, producida por un poxvirus. Se manifiesta como pequeñas pápulas umbilicadas o perladas, en reducidos grupos, a veces aisladas; aparecen en cualquier parte de la superficie cutánea, pero más en cuello, párpados, manos y pies. Se contagia por contacto y es frecuente la autoinoculación en la persona afectada. Se trata de una condición benigna y de fácil tratamiento: la eliminación mediante cirugía menor o curetaje de las lesiones, o la aplicación de crioterapia.

molusco contagioso

Molusco contagioso, aspecto típico de las lesiones. (Vía www.dermapics.org)

El nombre quizás proviene del contenido blando y pastoso que se extrae de las lesiones del molusco contagioso. La primera descripción se atribuye al dermatólogo inglés Thomas Bateman (1778-1821), en su atlas “Delineations of cutaneous diseases” de 1817. En la figura adjunta se puede ver la descripción original y la ilustración acompañante que muestra un caso bastante avanzado de molusco, aunque no sé si lo que describió Bateman corresponde a lo que actualmente se llama molusco contagioso.

Texto e ilustración del Atlas de Thomas Bateman de 1817 donde describe el molusco contagioso.

Texto e ilustración del Atlas de Thomas Bateman de 1817 donde describe el molusco contagioso.

Otro conocido molusco es el molusco hemorroidal, esa dilatación pellejosa en la unión mucocutánea anal que queda como testigo de haberse pasado por una almorrana. No es raro que alguien profano en las cosas del cagalar confunda un inocente molusco hemorroidal con un condiloma o verruga de transmisión venérea.

Cangrejo

Sólo con mirar la figura dibujada de un cangrejo en un cartel de hospital ya sabemos que estamos ante el temido cáncer. La asociación del cáncer con el cangrejo procede de la Antigüedad, pues el nombre del cangrejo en griego era καρκίνος (karkinos, origen de la raíz carcino-) y en latín se llamaba directamente cancer (cancris, cancrum, cancrorum). Desde tiempos de Hipócrates se aplicaba el apelativo cangrejil para las enfermedades tumorales progresivas e incurables. Sobre todo se aplicaba el término a los tumores mamarios, ya habituales en tiempos remotos aunque no existieran las botellas de PET, los desodorantes con aluminio, los móviles ni los pollos hormonados.

No se tiene claro el origen de la asociación cangrejo-tumor maligno, pero se suponen varias posibilidades: la dureza al tacto de las neoplasias o la textura rugosa de una úlcera maligna, similares al caparazón del crustáceo; o bien la forma bizarra que adquieren las prolongaciones de los tumores y su vascularización radial, que recordaría al cangrejo con sus patas y pinzas; o bien la firme adherencia del cáncer a los tejidos, como se aferra el cangrejo con sus tenazas; o más peregrinas evocaciones al dolor que ocasionaría el pinzamiento de las tenazas, o al voraz apetito del tumor que devora al enfermo.

cáncer de mama muy avanzado

Carcinoma mamario muy avanzado, con extensa ulceración cutánea. Quizás el aspecto rugoso y duro de estas lesiones sugirió su semejanza con el caparazón del cangrejo. (Vía images.wocn.org)

Aclaratoria para legos: el cáncer no es una única enfermedad, sino cientos de enfermedades de orígenes y comportamientos muy diversos, que sólo tienen en común la multiplicación descontrolada de la estirpe celular involucrada. Así que decir que alguien murió de cáncer (cosa muy de periodistas) no dice nada concreto, igual que decir que alguien falleció por paro cardio-respiratorio (también muy periodístico). Otra aclaratoria para legos: no todos los cánceres son carcinomas, pues los carcinomas son los tumores malignos originados estructuras epiteliales (glándulas, mucosas o piel, por ejemplo); otros tipos de cáncer son los sarcomas y las neoplasias sanguíneas.

Una condición totalmente distinta es el chancro, cuyo nombre también proviene del latín cancrum / cancer y nos llegó a través del francés (tanto el nombre como su causa, “el mal francés”). Se trata de una úlcera cutánea o mucosa de origen venéreo, que aparece en genitales, labios, cavidad oral o por donde haya pecado el contrayente. El más común es el chancro duro de la sífilis, pero también existe el chancro blando causado por Haemophilus ducreyi. Otra enfermedad ulcerosa pero no venérea es el cancrum oris o noma, que mencioné en otro post.

Divagatio: en el léxico coloquial venezolano hay dos derivaciones de cangrejo, uno es referirse como “cangrejo” a un asunto de difícil resolución, un problema serio de solución complicada (en este sentido muchos casos de cáncer son auténticos “cangrejos”); el otro es el término “cangrejera”, que no se refiere a aquellas pedestres chancletas, sino a la sublime y repetitiva contracción percoital de los músculos pubocoxígeos femeninos, tan apreciada por las viriles parejas de quienes presentan tal habilidad. Las cangrejeras funcionan de modo similar a los ejercicios de Kegel, y de hecho pueden entrenarse mediante éstos.

Pulpo

El nombre de este cefalópodo proviene del latín polypus, y éste a su vez del griego πολύποδας / πολύπους que significa “de muchos pies”. También proviene de la época clásica el uso de pólipo para referirse a excrecencias pediculadas de tejido mucoso, en especial de la nariz, que semejan a un pulpito colgando de sus patas.

Los pólipos son frecuentes en el área de ORL y del tubo digestivo. En general son benignos, pero no es raro que los pólipos del colon se transformen en un adenocarcinoma, en especial si se trata de una poliposis colónica familiar.

Pólipo del colon. Obsérvese su forma pediculada con un extremo globular que a los antiguos les recordaba la cabeza de un pulpo. (Vía naspghan.org)

Pólipo del colon. Obsérvese su forma pediculada con un extremo globular que a los antiguos les recordaba la cabeza de un pulpo. (Vía naspghan.org)

Para terminar estas tonterías etimológicas, unas palabras sobre el erizo, cuyo nombre proviene de la raíz indoeuropea para tieso o rígido de la cual también deriva erección. No sé si de allí el efecto viagrogénico de este manjar, pues “lo similar causa lo similar” que decía Hahnemann, ¿o no era así?

Esto me recuerda una broma frecuente que hacía mi más querido profesor de cocina, Luis, quien en pleno servicio te decía: “¿Te gusta el mar? —entonces se señalaba el paquete— ¿Esto es sepia o calamar?” Una vulgaridad, pero nos reíamos a gusto.

Como consulta para temas etimológicos, además del célebre diccionario de Corominas, recomiendo el Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico de la Universidad de Salamanca (dicciomed.eusal.es), donde se pueden consultar excelentes artículos del profesor Francisco Cortés Gabaudán.

Frutos y semillas en la Anatomía humana

Bodegón de Arcimboldo

Uno de los famosísimos bodegones antropomorfos de Arcimboldo (1527-1593).

Por supuesto que no voy a tratar sobre cocos, melones o peras aplicados a la anatomía femenina, ni de nabos, yucas o bananas en el caso viril, pues ya conocéis mi aversión a tales vulgarismos coloquiales de mal gusto… Existen, sin embargo, algunas estructuras de nuestra anatomía cuyo nombre formal y académico deriva de cosas comestibles. Ya había comentado en un post de metáforas gastronómicas que a partir de la uva provenían los nombres anatómicos de úvula y úvea. Hoy me referiré a unas pocas estructuras relacionadas con frutos secos y legumbres.

Almendra

Tendemos a pensar que todas las palabras castellanas que comienzan por al- son de origen árabe. En el caso de la almendra nos confunde aún más el amplio uso de este fruto seco en la cocina tradicional árabe, pero en realidad almendra proviene del griego αμύγδαλα (amígdala). El vocablo pasó al latín como amygdala, al latín vulgar como amindula y de allí a las lenguas romances: amande (fr), mandorla (it), amêndoa (pt), améndoa (gall), ametlla (cat), migdală (rum). También deriva su nombre en lenguas no romances: almond (in), mandel (alemán, noruego, danés y sueco), migdałowy (pol), möndlu (islandés) y también su traducción en holandés, ruso, checo, estonio, magiar, finés y hasta en japonés y coreano.

Es obvia la relación amygdala-almendra con la anatomía, pero dicha relación no fue lineal ya que el nombre de amígdala para referirse a los órganos linfoides faríngeos no proviene de la tradición grecolatina. En latín las amígdalas de la garganta se llamaban tonsillae, y en griego antiguo paristhmion (“a los lados del istmo” de las fauces). La comparación de las tonsilas con la forma oval almendrada sí que proviene de los árabes, quienes las llamaban literalmente “almendras”: al-lauzatani, o su singular al-lauz (1, 2). Fue probablemente a través de los textos de Avicena cuando se tradujo del árabe al latín adquiriendo la forma amígdala, y así la tenemos desde finales de la Edad Media.

El nombre de amígdala se hizo genérico para los agregados linfoides rino-oro-faríngeos, de modo que además de las amígdalas palatinas están la amígdala faríngea de Luschka, las tubáricas de Gerlach y la lingual, que forman una aduana en la faringe llamada anillo de Waldeyer, descrita por Heinrich Waldeyer-Hartz (1836-1921).

El sistema nervioso central también cuenta con estructuras amigdalares, pero no linfáticas: se trata de las amígdalas del cerebelo y del lóbulo temporal, de nuevo bautizadas así por su forma almendrada.

malformación de Chiari

Amígdala cerebelosa (flecha) desplazada por debajo de la base del cráneo (línea amarilla) en la malformación de Chiari. Modificado de www.radiopaedia.org.

La amígdala cerebelosa es un saliente ovoideo y par ubicado en la parte inferior del cerebelo, justo debajo del lóbulo flóculo-nodular, abrigando desde atrás al tallo cerebral. Su implicación más relevante es su peligro de herniación: ante aumentos bruscos de presión intracraneal las amígdalas cerebelosas pueden desplazarse hacia abajo, a través del foramen magnus, apachurrar el tallo cerebral con sus centros cardiorrespiratorios y acabar en fallecimiento. Otra forma de herniación mucho más frecuente es la debida a la malformación de Arnold-Chiari, donde las amígdalas se encuentran escurridas a través del foramen magnus hacia el canal raquídeo. Con frecuencia es un hallazgo casual, pero otras veces el Arnold-Chiari se relaciona con siringomielia, meningocele, paresias de pares craneales e hipertensión intracraneal.

amígdala del lóbulo temporal

Ubicación de la amígdala cerebral y su relación con el hipocampo (www.jneurosci.org).

La amígdala del lóbulo temporal o núcleo amigdalino es una de las estructuras cerebrales más fascinantes. Filogenéticamente es una estructura muy antigua, por lo que se relaciona con funciones y conductas primitivas como el olfato, el miedo y las emociones irracionales. Los núcleos amigdalinos se ubican en el extremo anterior de los lóbulos temporales; están conectados con otras estructuras del sistema límbico como el trígono, el hipocampo, ciertos núcleos del tálamo y el gyrus cinguli. Este sistema en el que se originan las emociones primitivas, el deseo sexual, la ira o el miedo, está bajo el control más o menos férreo de los lóbulos frontales, de allí que cuando éstos se desconectan (los neuros hablan de frontalización, aunque debería ser desfrontalización) el individuo muestra desinhibición, comportamiento social inadecuado o labilidad emocional.

La lesión de ambos lóbulos temporales que daña las amígdalas se manifiesta por hipersexualidad, hiperoralidad, masturbofilia y algunas agnosias de tipo visual. Tal cuadro se llama síndrome de Klüver-Bucy por los investigadores que lo describieron en monos con lesión experimental de las amígdalas. Como condición clínica en humanos es muy rara, alguna vez por encefalitis herpética. Tuve oportunidad de ver un Klüver-Bucy de verdad en una paciente con neurocisticercosis y ciertamente la señora andaba más salida que el peñón de Gibraltar.

Piña piñonera

Como sabemos, las coníferas son árboles que se reproducen a través de frutos compuestos en forma de cono. En griego se usaba kônos para denominar los cuerpos de extremo puntiagudo, específicamente el fruto de las coníferas, mientras en latín se decía pinea de donde viene nuestra palabra piña. Desde la Antigüedad la glándula pineal recibió su nombre por su forma más o menos cónica similar a la piña piñonera.

Ilustración original de

Ilustración original de “The Anatomy of Humane Bodies Epitomized” de Thomas Gibson, 1703, mostrando la cara dorsal del tallo cerebral, con la pineal (F) sobre la lámina cuadrigémina formada por las “nalgas” (nates, GG) y los “testículos” (testes, HH).

La glándula pineal o epífisis es uno de los órganos más cargados de controversia esotérica a lo largo de los tiempos. Diferentes corrientes filosóficas y religiosas le han atribuido poderes especiales: tercer ojo, chacra, ojo del alma, asiento del espíritu, etc. Las primeras menciones se atribuyen a Herófilo y Erasístrato, pero es de Galeno la descripción más antigua que sobrevive. En aquella época la glándula se llamaba conarium o pinea y se discutía su papel como válvula de los pneumas que fluían por el encéfalo. Tal pastel fue sucesivamente distorsionado hasta el punto que el insigne Descartes atribuyó a tan exiguo fragmento tisular la condición de ser asiento físico de la mismísima alma, vaya por dios (3). Otra imagen curiosa fue dada por el anatomista Thomas Gibson (1647-1722): el muy cochino describió la pineal como un pene pequeñito que pendía sobre el par de cojones de los colículos inferiores. Tendría un problema, pues en esas regiones del cuarto ventrículo también veía “nalgas”, “vulvas” y “anos” (4).

Durante el s.XIX se descartaron las teorías esotéricas y filosóficas carentes de base, y la pineal paso a ser considerada un vil vestigio inútil. Esto cambió tras el descubrimiento de la melatonina por Aaron Lerner en 1958, quien aisló los primeros 100 µg a partir de 100 kg de pineales bovinas (unas 200.000 unidades, poco más, poco menos). Desde entonces la pineal ascendió a órgano neuroendocrino en toda regla (5).

La producción melatonina varía según los períodos de luz y oscuridad debido a la conexión neural entre la vía óptica y la pineal. De esta manera la actividad de la pineal se relaciona con los ritmos de sueño/vigilia y la modulación de ritmos circadianos de otros sistemas como, por ejemplo, algunas vías hormonales hipotálamo-hipofisarias. Sin embargo, no está demostrada la utilidad terapéutica de la melatonina en trastornos del sueño, y su venta farmacéutica como “suplemento” ha impedido que la melatonina y la pineal se terminen de despojar de ese velo misterioso del que ahora se aprovechan terapias pseudocientíficas y charlatanes varios.

Guisantes y lentejas

Esto ya tiene menos miga. Del nombre latino de guisante, pisum, proviene la denominación de uno de los huesos del carpo, el pisiforme. Se trata del más pequeño de los ocho huesos de la muñeca, fácilmente palpable en el extremo medial de la fila superior del carpo. En este hueso se inserta el tendón del músculo flexor carpi ulnaris, antiguamente músculo cubital anterior. De hecho, más que insertarse el pisiforme está rodeado por el tendón de este músculo a modo de hueso sesamoideo. Ésta es otra referencia anatómica seminal (de semilla, quiero decir) que compara los granos de sésamo con los pequeños núcleos de osificación que se forman en el espesor de un tendón. Existen en varios lugares y tienden a ser inconstantes. Según esta definición la mismísima rótula sería un gran hueso sesamoideo alojado en el tendón del cuádriceps.

Otra leguminosa, la lenteja, en latín lens, lentis o lentícula, con su forma de disco biconvexo, cedió su nombre a las lentes ópticas de vidrio y por extensión se describe como lenticular aquello con forma de lente. Obviamente, la lente natural por excelencia es el cristalino ocular, lens crystallina en literatura clásica. Su parecido con una lenteja alcanza el máximo en el estadio de catarata marrón, como se observa tras una extracción extracapsular de catarata.

Otros nombres derivados de este origen son el núcleo lenticular de los ganglios basales del cerebro, el pequeñísimo hueso lenticular del oído medio, entre el yunque y el estribo (cuando está), y el lentigo, término aplicado a lesiones pecosas de la piel.

Higos

Una historia fascinante que va desde la gastronomía a la ciencia es la de cómo el higo dio su nombre a la sacra víscera del hígado. El nombre griego para el hígado era ηπαρ / ηπατος (hépar / hepatos) mientras en Roma se conocía como iecur. ¿Cómo se pudo llegar de iecur a hígado y qué pintan los higos en ello?

La respuesta está en uno de los manjares de lujo más antiguos: el foie gras. Tiempo tuvieron nuestros ancestros para notar que las aves palmípedas cazadas en el momento de su migración tenían unos hígados más grandes, grasos y sabrosos que en otros momentos del año. Se trataba del hígado hipertrófico pre migratorio, fenómeno fisiológico mediante el cual las aves anátidas se ceban solitas y acumulan calorías antes de su larga travesía. Ya domesticados los patos y las ocas, se quiso obtener un resultado similar cebando las aves a conciencia.

La receta sigue vigente hoy: alimentación hipercalórica a base de carbohidratos y limitación de la actividad física del ave. Exactamente lo mismo que debe hacer un humano para ganarse una diabetes y una esteatosis hepática.

alimentación de ocas en egipto

Tareas pecuarias en Egipto. En la esquina inferior izquierda se observa un hombre sentado sobre un ganso, embuchándole alimento (clicar para aumentar). Relieve de una tumba proveniente de Giza, de la Dinastía VI (2323-2150 a.C). Museum of Fine Arts, Boston.

Tenemos evidencias de la crianza de anátidas para obtener foie gras desde Egipto. Algunos relieves procedentes de tumbas del Reino Antiguo muestran las maniobras de embuchado de patos y gansos. En otro post apunté que también son del Reino Antiguo la mayoría de las estatuas de obesos egipcios, ¿será casualidad? El consumo de hígado graso fue común para otros pueblos mediterráneos, incluyendo por supuesto a griegos y romanos.

Para el engorde de las aves se usaban cereales e higos secos. Se decía que la mejor calidad del hígado se obtenía con patos cebados con higos (ficum), y así el iecur ficatum pasó a ser una auténtica especialidad gastronómica. En el Libro VII de la Re Coquinaria de Apicio se da un par de recetas de ficatum, diferenciando este precursor del foie gras de otros hígados no esteatósicos empleados en el recetario, y que son mencionados como iecur o iecinera. También mencionan el rico iecur ficatum Horacio, Plinio el Viejo o Columela, entre otros.

La cosa es que con el paso de los siglos se fue haciendo coloquial el uso del iecur ficatum para referirse a cualquier víscera hepática; posteriormente se perdió el iecur y del ficatum provino el nombre dado al órgano en las lenguas romances: nuestro hígado (transformación de figado, documentado desde el s.XIII), fegato (it), foie (fr), fígado (pt y gall), fetge (cat) y ficat (rum). Este fenómeno también ocurrió en la lengua griega, pues de su antiguo foie gras, ηπαρ συκώτον (hépar sycoton, de syco, higo) proviene el nombre del hígado en griego moderno, συκώτι. Incluso el término en lenguas anglosajonas, como liver o leber, parece provenir de una raíz que significa “grasoso-pegajoso” (6).

Actualmente la industria foiegrasera es uno de los frentes de lucha para los movimientos pro derechos animales, quienes acusan de maltrato hacia las aves cebadas a la fuerza y enclaustradas. Cierta razón tienen, y está bien que se intente obtener el engorde por métodos menos agresivos para el animal, lo mismo que cualquier “humanidad” en el trato a los animales de cría. Pero de allí a las posturas radicales de algunos de estos colectivos pues ya no. Y menos que intenten sus objetivos mediante legislación arbitraria, proponiendo hasta la prohibición de venta y consumo del foie gras.

Los enemigos del consumo de productos cárnicos animales muestran una evidente cortedad de miras al sentirse mal por matar para comer y asimilar para sí el sufrimiento de nuestros hermanos animales. Se mata también a los vegetales para comerlos, aunque no sea patente ningún sufrimiento. No hay otro modo de nutrirnos que matando y comiendo otras criaturas, al menos hasta que nos metan cloroplastos transgénicos en nuestras células. La biología elemental de una planta tiene suficientes similitudes con la humana como para considerar al vegetal o al hongo tan “hermanos” como a cualquier animal: tenemos la misma base química orgánica, su ADN usa el mismo código que el nuestro, se replica y se transcribe de igual manera, tienen ribosomas, membranas y enzimas como nosotros. Esas levaduras que fermentan el pan hacen la misma ruta de glicólisis que nuestros eritrocitos o nuestras neuronas, y sin embargo se asesina a las levaduras en el horno como agradecimiento de sus servicios.

Así que seguiré consumiendo foie gras tranquila y ocasionalmente.

¿Ilustración o fotografía? Cuándo escoger cada tipo de imagen

Una duda razonable y frecuente que uno se plantea durante la preparación de un material científico (artículo, libro o conferencia) es cuándo conviene utilizar fotografías o bien esquemas e ilustraciones para complementar el contenido. Esta duda existe también en el mundo de las artes gráficas, pues el diseñador debe decidir si lo más idóneo será utilizar un dibujo o una foto para su cartel publicitario, packaging, o el trabajo gráfico que sea.

Cada tipo de imagen tiene sus propiedades: la fotografía tiene la insuperable virtud de captar la realidad, mientras que una ilustración puede aislar, estilizar o idealizar los aspectos que se deseen del objeto o escena a representar.

Refiriéndonos a Ciencia y Medicina, los libros antiguos no tenían ninguna disyuntiva pues al no existir la fotografía necesariamente había que recurrir a la mano del artista. Así, se aprecian en tratados antiguos de clínica médica numerosas láminas representando lesiones dermatológicas u oftalmológicas, piezas patológicas o imágenes de microscopía. Hoy casi siempre se utilizan fotografías para estos temas.

¿Tiene, pues, alguna ventaja seguir empleando dibujos cuando tenemos tan fácil procurarnos fotografías digitales de alta resolución? Quiero poner varios ejemplos de las ventajas de cada tipo de imagen.

atlas Rohen

Región axilar en una preparación del excelente Atlas fotográfico de Rohen-Yokochi.

Región axilar, plexo braquial

Región axilar, dibujo original de Ilustración Médica (clic para aumentar).

El primer ejemplo será el de la imagen anatómica. Desde el Renacimiento los artistas se han ido superando en representar las estructuras anatómicas cada vez con mayor fidelidad, en ilustrar las disecciones con gran detalle, imitando al máximo la realidad. Sin embargo, ocurre que en estos tiempos de fotografía fácil los textos de anatomía siguen tirando considerablemente de imágenes dibujadas. ¿Cómo es posible? Aquí el dibujo muestra una de sus grandes ventajas: simplificar la visualización y comprensión de lo que puede ser confuso en una foto.

Una disección anatómica fotografiada puede mostrar poco contraste entre las estructuras, vamos, que todo se ve en tonos rojizos-rosados-pardos, algunos elementos quedan camuflados entre fascias y pellejos de diverso orden, y los vasos y nervios son poco resaltantes. El dibujo anatómico sublima estas dificultades y resalta las estructuras malas de ver en la realidad —por ejemplo el drenaje linfático—, también idealiza las proporciones, pues se estila representar cuerpos musculosos y con la grasa justa, aunque después en la sala de disección o en quirófano uno se encuentre con cuerpos de todas las variedades. Existen recomendables atlas fotográficos de anatomía, mi preferido es el Rohen-Yokochi, que tiene extraordinarias preparaciones bien fotografiadas y rotuladas.

dmek

Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). A: rulo endotelial en cámara anterior. B: figura esquemática mostrando la sección del rulo endotelial. C: desplegado del injerto endotelial mediante aire. D: esquema seccional del desplegado por burbuja. Las fotos quirúrgicas se comprenden mejor junto a los diagramas ilustrativos. Capturas de vídeo quirúrgico de la Dra. S. Martín. Ilustraciones originales de Ilustración Médica.

Algo parecido puede ocurrir con las imágenes quirúrgicas, ya que sigue siendo habitual representar los pasos de una técnica quirúrgica mediante esquemas dibujados más que con fotografías. La razón es similar: en la foto del campo quirúrgico puede aparecer todo manchado de sangre, con poco contraste entre estructuras y es difícil plasmar el gesto del cirujano. La ilustración permite entender mejor los pasos, dónde se corta, dónde se anastomosa, etc. Pero la mejor manera de aprender una técnica quirúrgica es, sin parangón, un buen vídeo, bien filmado, editado y explicado. Las fotos y los esquemas se pueden utilizar de modo complementario en la demostración de una cirugía.

Donde las fotos ganan por incontestable goleada es en las imágenes clínicas: sea una facies característica, alteraciones de piel y mucosas, signos semiológicos externos y todo tipo de scopias (oftalmoscopia, rinoscopia, otoscopia, endoscopias digestivas o urológicas, colposcopia, etc.). Aquí poco sentido tiene que el ilustrador intente imitar la realidad cuando una foto tendrá un resultado perfecto, incluso espectacular, como podemos ver en la clásica sección semanal Image Challenge del New England Journal of Medicine, que es de acceso libre y que recomiendo como ejercicio casi obligado a todo médico, cualquiera sea su especialidad.

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A la izquierda: lámina del Atlas-manuel des maladies de la bouche, du pharynx et des fosses nasales de L. Grunewald, 1903, mostrando una leucoplasia lingual y una lengua geográfica. Arriba a la derecha un caso de leucoplasia oral (Hardin Library, Iowa University) y abajo una foto de lengua geográfica (Wikipedia). Aunque la ilustración a pincel está lograda no se acerca a la calidad de las fotografías.

Puede ocurrir, sin embargo, que no sea plausible incluir todos los aspectos clínicos de una enfermedad en una misma foto de un solo caso, ya que no siempre están presentes todos los signos clínicos a la vez ni todos los pacientes los expresan; o que no logremos hacer posar a todos los animales típicos de un ecosistema para salir en la foto. En tales casos puede recurrirse a una ilustración idealizada que reúna toda la información.

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A la izquierda retinografía de una ruptura coroidea traumática. A la derecha dibujo de una rotura coroidea extraído del Atlas d’ophtalmoscopie de guerre de F. Lagrange, 1918.

Otro éxito fotográfico ocurre con los resultados de diagnóstico por la imagen o con las imágenes microscópicas. Tales pruebas ya rinden figuras listas para usar en artículos y conferencias. A partir de tomografías, resonancias o micrografías se pueden elaborar reconstrucciones 3D y con color falso que, además de espectaculares, rozan el éxtasis artístico. Se puede disfrutar de ejemplos de esto en la página de Wellcome Images Awards, que anualmente premia las mejores imágenes científicas tuneadas.

Volvamos a otros dos campos donde gana la ilustración: las infografías y la representación de lo no fotografiable. No se puede fotografiar una molécula o una reacción enzimática, ni tener buena visión de la topoisomerasa desdoblando el ADN. Tampoco las partículas subatómicas o las cuatro fuerzas fundamentales de la Física; la verdad es que muchos conceptos de física cuántica, las supercuerdas, las 11 dimensiones o los multiversos escapan de cualquier tipo de representación gráfica que los haga mínimamente comprensible a los mortales.

En cuanto a las imágenes infográficas, asunto ya tratado en otro post (y más que vendrán), hay que recordar que este tipo de figura implica un aspecto dinámico, la explicación de un proceso o de conexiones entre procesos. Aunque se puede incluir fotos se requiere un trabajo gráfico para lograr un buen diseño.

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Resumiendo, si lo que se desea es mostrar un objeto o situación tal como es en la realidad se debe recurrir a la fotografía, también para la documentación de casos clínicos o de fenómenos naturales. Si se desea idealizar un objeto o situación, simplificar o seleccionar parcialmente alguno de sus aspectos, o por el contrario, reunir más elementos de los que suelen coincidir en la realidad, entonces habrá que tirar de la ilustración, igual que si se trata de explicar procesos, eventos dinámicos, rutas o conexiones entre fenómenos.

Hace tiempo comenté algunos criterios para seleccionar imágenes para presentaciones: primero intentar usar nuestras propias fotos o ilustraciones, si no solicitar imágenes a colegas que las posean (y citarlos), o bien utilizar figuras de literatura científica (y citarla) o, en última instancia, fotos sacadas de bancos de imágenes online o sitios web siempre que tengan una resolución adecuada y licencia de uso. Siempre cuidar que la calidad y resolución de la imagen sea buena, pues poco hay más cutre que una foto pixelada, mal contrastada o con mal encuadre; bueno, sí hay algo más cutre, las imágenes prediseñadas o clipart, de las que hay que huir como de la suegra. No es pecado el retoque fotográfico, siempre que sea en aras de mejorar la visualización, el contraste, la saturación del color o corregir artefactos y encuadre; sí es pecado el fotomontaje que falsea la información.

Y si necesitáis una ilustración o infografía a medida para un proyecto, tened presente que existimos artistos dedicados al dibujo científico, a ver si va a ser que a los autores anglosajones les germinan las ilustraciones en sus textos espontáneamente. Unas ilustraciones preparadas expresamente para un autor elevan, y mucho, el nivel de su trabajo. Acostumbraros a estos lujos.